История болезни
Мистер Брукс, 65 лет, в течение последнего года заметил усиление одышки, которая начала сильно осложнять ему жизнь. Его угнетало то, что он не может, как раньше, заботиться о своем саде, и он отправился к врачу. После обследования врач общей практики направил пациента к кардиологу, который назначил ему диуретики.
После проведения эхокардиографии выяснилось, что в митральном клапане имеет место обратный ток крови вследствие неполноценности одной из створок. Исследование также показало, что сократительная функция сердца не пострадала, однако некоторые признаки указывали на повышение давления в легочных сосудах.
Для уточнения диагноза мистеру Бруксу была выполнена ангиография (с введением красителя в сердце и коронарные сосуды), результаты которой подтвердили данные, полученные при эхокардиографии, а именно отсутствие серьезных нарушений со стороны коронарных артерий сердца.
После очередной консультации кардиолога мистер Брукс был направлен к кардиохирургу, который объяснил ему необходимость операции на митральном клапане, а также рассказал о возможных рисках и осложнениях.
7:00. Премедикация и анестезия
Мистера Брукса госпитализировали в больницу, где было проведено комплексное обследование. В процессе подготовки к операции четыре дозы донорской крови были проверены на индивидуальную совместимость с кровью пациента. Мистеру Бруксу вновь объяснили преимущества и риски вмешательства, после чего он подписал согласие на операцию реконструкции/замены митрального клапана.
По завершении всех этих мероприятий пациента перевели в предоперационную палату, где ему была выполнена премедикация (введение обезболивающих и седативных препаратов).
8:30. Проведение трансэзофагеальной (транспищеводной) эхокардиографии (ТЭЭ)
После анестезии пациента транспортируют в операционную палату и укладывают на стол. Затем через рот в пищевод вводится зонд для транспищеводной эхокардиографии. В отличие от стандартного ультразвукового исследования, когда показания могут быть искажены наложениями ребер и легких, трансэ-зофагеапьная эхокардиографии позволяет визуализировать митральный клапан сердца в непосредственной близости. Это в значительной степени облегчает работу хирурга во время операции.
8:35. Открытие грудной клетки и подготовка сердца
После обработки кожи антисептическим раствором йода осуществляется разрез грудной стенки с помощью скальпеля и электрокоагулятора. После рассечения мягких тканей кость грудины разрезается пневматической пилой.
Достигнув перикарда (плотная фиброзная оболочка, окружающая сердце снаружи), хирург подготавливает сердце для подсоединения к аппарату искусственного кровообращения. Для предотвращения свертывания крови в этом аппарате применяют антикоагулянт гепарин.
9:10. Остановка сердца
На аорту (главный сосуд тела человека) мистера Брукса накладывают зажим, изолируя тем самым сердце от всей остальной системы кровообращения. Через аорту в сердце делают инъекцию охлажденного раствора (кардиоплегический раствор). Сердечные сокращения при этом останавливаются, что защищает сердце и значительно облегчает манипуляции хирурга. Сердце на время последующих этапов обкладывают льдом.
9:15. Осмотр митрального клапана
Левое предсердие расположено в задней части сердца. Для удержания грудной клетки открытой и обнажения левого предсердия используются специальные рано-расширители. Разрез стенки левого предсердия выполняется по боковой стенке с тем, чтобы обеспечить наилучший обзор митрального клапана.
Клапан тщательно осматривается для подтверждения данных, полученных при обследовании. Это позволяет хирургу детально спланировать дальнейший ход операции.
9:20. Хирургическое восстановление митрального клапана
Процесс реконструкции митрального клапана проходит в несколько этапов. Сначала отсекается свободно висящая часть задней створки клапана. Затем задняя створка ушивается тонкими швами, что возвращает ей нормальную форму. После этого прошивают ткани вокруг фиброзного кольца клапана, а последующие швы накладывают через специальное укрепляющее устройство - опорное пластическое кольцо. Это кольцо затем подшивают к фиброзному кольцу клапана, уплотняя его.
Таким образом, в случае мистера Брукса операция состояла из двух компонентов: восстановление задней створки (задняя резекция и реконструкция) и укрепление фиброзного кольца клапана (аннулопластика).
10:15. Реконструкция предсердия и устранение воздуха из сердца
На этом этапе происходит ушивание стенки предсердия. Во время операции в камеры сердца попадает воздух, поэтому на заключительных этапах операции с помощью ряда манипуляций он удаляется. С аорты снимают зажим, и сердце самопроизвольно начинает биться.
10:40. При удовлетворительном ритме сердцебиений аппарат экстракорпорального кровообращения постепенно отключают, так что сердце мистера Брукса теперь самостоятельно обеспечивает нормальное кровообращение. В первые минуты спонтанного сердцебиения реконструированный митральный клапан контролируется посредством транс-эзофагеальной эхокардиографии, что позволяет хирургу убедиться в адекватности проведенной реконструкции. Пациенту вводят протамин -лекарственный препарат, который является антидотом гепарина (нейтрализует его действие), и отсоединяют трубки аппарата искусственного кровообращения.
11:00. Ушивание грудной стенки
Кровоточащие участки тканей прижигаются электрокоагулятором, а в переднюю стенку сердца вшиваются два электрода кардиостимулятора, который поддержит работу сердца мистера Брукса, если вдруг произойдет замедление ритма сердцебиений. Хирург также устанавливает два дренажа (один под сердцем, а другой - прямо позади грудины), посредством которых будет оттекать оставшаяся в ране кровь.
Гоудная стенка ушивается путем соединения разрезанных половин грудины прочными нитями из нержавеющей стали. На мягкие ткани и кожу накладывают рассасывающиеся швы.
Послеоперационный уход
В 11:30 мистер Брукс переведен в отделение интенсивной терапии, где врачи будут тщательно наблюдать за его состоянием. Когда пациент начнет приходить в себя, он будет экстубирован (будет удалена эндотрахеальная трубка).
Через несколько дней, когда состояние мистера Брукса улучшится, врач удалит дренажи и отключит приборы, контролирующие жизненно важные функции.
Постепенно к пациенту вернутся силы и уверенность, он начнет вставать и ходить около кровати. Когда он сам, его семья и доктор убедятся, что процесс выздоровления протекает нормально, мистер Брукс будет выписан домой. Как правило, это происходит в среднем через 6 дней после операции.
В неблагоприятных случаях возможно развитие осложнений, таких как нарушения ритма (нерегулярные или беспорядочные сердечные сокращения), образование тромбов в предсердии, что может привести к инфарктам, а также инфицирование реконструированного клапана. Некоторые из этих состояний можно корректировать медикаментозно, например, применением антикоагулянтов для разжижения крови.
Тело человека. Снаружи и внутри. №35 2009