Декомпрессия шейного отдела позвоночника: ламинопластика

История болезни

Мистер Картер, 68-летний каменщик, был направлен в нейрохирургическую клинику врачом общей практики. В течение многих лет он страдал от периодических болей и тугоподвижности шеи.

Год назад у него появилось ощущение покалывания в пальцах рук. В течение следующих месяцев покалывание перешло в онемение, мистер Картер заметил, что его руки утратили точность мелких движений. Примерно в это же время появилась затрудненность в движении ног и больной стал медленнее ходить.

При осмотре обнаружилось, что движения шеи мистера Картера ограничены во всех направлениях. Мышечная сила была в норме, однако наблюдались повышенные сухожильные рефлексы. Мелкие движения пальцев были замедленными и толчкообразными. Мистеру Каргеру бьио трудно не глядя определить направление пассивных движений пальцев кистей и стоп. Это состояние известно как пониженная суставная чувствительность. Оно взаимосвязано с состоянием неустойчивости в темноте, поскольку при нем больному для сохранения равновесия требуется помощь зрения.
Врачи сделали вывод, что анамнез заболевания и данные обследования свидетельствуют о повреждении шейного отдела спинного мозга. Для установления причины была назначена магнитно-резонансная томография.

Хирургическая коррекция

Результат магнитно-резонансной томографии обсудили с мистером Картером и его семьей. В промежуток времени между первой консультацией и проведением МРТ состояние больного ухудшилось, и было принято решение провести операцию, чтобы уменьшить давление на спинной мозг.

8:30. Подготовка к операции

За три дня до назначенной операции мистер Картер приехал в больницу для проведения стандартных тестов и обследований, выполняемых хирургом и анестезиологом для проверки переносимости общего наркоза. За день до операции он поступает в стационар, где ему запрещают прием жидкости и пищи в течение 6 часов перед наркозом.

8:35. Была проведена наркотизация пациента. Теперь мистер Картер подключен к аппарату искусственного дыхания с введением эндотрахеальной трубки.

Он находится в операционной, лежа лицом вниз на операционном столе. Голова мистера Картера удерживается с помощью специального приспособления, чтобы зафиксировать череп и избежать давления на лицо и глаза. На задней стороне шеи выбрит небольшой участок волос.

Кожа в области операции очищена с помощью спиртового раствора антисептика хлоргексидина. Основным источником инфекции во время операции являются патогенные микроорганизмы с кожи пациента, поэтому перед проведением первого разреза ее всегда тщательно дезинфицируют.

Он находится в операционной, лежа лицом вниз на операционном столе. Голова мистера Картера удерживается с помощью специального приспособления, чтобы зафиксировать череп и избежать давления на лицо и глаза. На задней стороне шеи выбрит небольшой участок волос.

Кожа в области операции очищена с помощью спиртового раствора антисептика хлоргексидина. Основным источником инфекции во время операции являются патогенные микроорганизмы с кожи пациента, поэтому перед проведением первого разреза ее всегда тщательно дезинфицируют.

9:20. Открытие раны

Обнажение глубжележащих тканей производят с помощью электрической диатермокоагуляции. Доступ к костям позвоночника проводится между крупными мышцами шеи, а не через них, так как это относительно бескровный метод. Рана держится открытой с помощью ранорасширителей.
Околопозвоночные мышцы отсекают от позвоночника, чтобы получить доступ к шейным позвонкам. Затем позвонки можно подсчитать, начиная от черепа, чтобы правильно определить уровень, на котором производится хирургическое вмешательство.

9:30. Просверливание

Цель операции - расширить суженный спинномозговой канал, чтобы уменьшить давление на спинной мозг. Для этого позвонок с задней стороны просверливают по двум линиям так, чтобы кость можно было открыть, как дверь. Это называют ламинопластикой по типу «открытой двери».

Сохранение задних элементов позвонка, так называемой «двери», дает возможность восстановиться мышцам, пока рана заживает. Это важно для предотвращения послеоперационной деформации.
В данном случае эту манипуляцию проводят с четырьмя из семи позвонков.

9:40. Завершение просверливания

На одной стороне позвонка, почти у спинномозгового канала, сверление прекращается - оставляется тонкая прослойка кости. Она будет играть роль «дверной петли» при открытии позвонка.
Для того чтобы сдвинуть остистый отросток позвонка в сторону, используют зажим. Это открывает «дверь», расширяя спинномозговой канал. В отверстии можно видеть твердую мозговую оболочку - мембрану, покрывающую спинной мозг.

9:50. Фиксация пластинкой

Для того чтобы «дверь» оставалась «открытой», костные фрагменты фиксируют при помощи четырех 30-миллиметровых пластинок. Они сделаны из титана, немагнитного материала, благодаря чему после операции их расположение можно проверить при помощи магнитно-резонансной томографии. Нержавеющая сталь, напротив, вызовет искажения на магнитно-резонансных снимках.

10:10. Завершение фиксации

Винты и пластинки бывают самых разных форм и размеров. Размер длинных пластинок при необходимости можно уменьшить. Обычно используются 6-миллиметровые винты. При использовании более длинных винтов существует риск их проникновения в спинномозговой канал и повреждения спинного мозга. Форму пластинок можно менять. Такие же пластинки используют для фиксации отломков при переломах, например, фаланг (кости пальцев) или костей лицевого отдела черепа.

10:30. Закрытие раны

Рану закрывают при помощи рассасывающихся швов. Для сшивания глубоких слоев используют толстую нить, а для подкожных тканей - тонкую.

Последний слой раны закрывают прерывистыми подкожными швами. Эти швы расположены прямо под кожей, и после операции их не нужно снимать. Благодаря этому отсутствует неудобство, боль и следы от швов, возникающие при применении обычных швов и скобок.
Внутрь глубокой раны перед ее закрытием помещают дренажную трубку. Через нее в первый послеоперационный день вытекает кровь и тканевая жидкость. При необходимости медсестры могут легко извлечь трубку.

10:45. Послеоперационный период

После наложения швов и введения дренажа пациента выводят из наркоза и готовятся перевести в послеоперационную палату.
После того как мистер Картер полностью выздоровел, была проведена рентгенография, чтобы хирург мог увидеть расположение титановых пластинок. На рентгеновских снимках шеи, сделанных в задней и боковой проекциях, видно, что прооперированная область спинномозгового канала расширена. Это освободило спинной мозг от сдавления и позволило избежать его дальнейшего повреждения.

Прогноз и возможные осложнения

В первый день после операции мистер Картер смог встать с кровати, опираясь на трость. В течение нескольких следующих дней уровень его активности возрос - вначале он начал перемещаться по палате, а затем стал ходить чаще и на большие расстояния. Движения шеи причиняли ему боль, тем не менее мистера Картера выписали из больницы через 6 дней после операции.

Через 3 месяца неприятные ощущения после операции исчезли. К пальцам мистера Картера вернулась чувствительность, его движения стали менее неловкими, а походка - более устойчивой. Его продолжали осматривать каждые полгода в амбулаторной клинике при больнице, оценивая улучшение состояния.

Возможные осложнения

Как и при других хирургических операциях, при выполнении декомпрессии шейного отдела позвоночника существует риск развития осложнений. Однако в спинальной хирургии присутствует дополнительный риск. Например, если поврежден спинномозговой нерв или сам спинной мозг, может возникнуть постоянная боль, онемение и слабость в конечности, также возможна потеря контроля над кишечником и мочевым пузырем. Кроме того, хирурги не гарантируют, что симптомы, появившиеся до операции, ослабнут.