Под названием «глаукома» объединяется целый ряд заболеваний, при которых зрение ухудшается из-за роста внутриглазного давления (ВГД). Это состояние может вызываться разными причинами, многие из которых до конца не ясны. Одним из факторов риска является наследственная предрасположенность, поэтому люди, имеющие в семейном анамнезе глаукому (а также диабет), должны регулярно проходить обследование у специалистов. Впрочем, в последнее время офтальмологи рекомендуют проверку внутриглазного давления и остальным пациентам.
Типы глаукомы
Внутриглазное давление определяется движением водянистой влаги - жидкости, которая заполняет глазное яблоко. Водянистая влага оттекает из глаза через пространства между роговицей и радужной оболочкой. Угол между этими структурами (угол передней камеры), через который и происходит циркуляция водянистой влаги между камерами глаза, важен для поддержания нормального ВГД.
В зависимости от состояния угла передней камеры выделяют два основных типа глаукомы. Первый, сравнительно редкий, - закрытоугольная глаукома. При ней угол передней камеры сужен, поэтому при резком расширении зрачка радужная оболочка частично или полностью перекрывает циркуляцию водянистой влаги, вызывая повышение ВГД. В некоторых случаях давление нарастает резко, вызывая острую закрытоугольную глаукому с помутнением роговицы, нарушением зрения, болью в глазу и рвотой. Лекарства позволяют снять острый приступ, в дальнейшем рекомендуется лазерная иридотомия (рассечение радужной оболочки) для нормализации циркуляции жидкости.
Открытоугольная глаукома
Более распространенным типом глаукомы является открытоугольная глаукома. В этих случаях угол передней камеры нормальный и пациент не испытывает боли. Это делает ее трудно-диагностируемой. Больной может не подозревать о своей болезни годами, до тех пор пока не наступят необратимые изменения зрения. Часто диагноз ставится при плановом осмотре у офтальмолога. Контролировать внутриглазное давление можно с помощью глазных капель. В случае неудачи ухудшение зрения можно остановить с помощью операции трабекулэктомии.
Измерение внутриглазного давления
Внутриглазное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба. Прибор для его измерения называется тонометр. Существует два типа тонометров. Первый прикладывает к глазному яблоку фиксированное усилие, внутриглазное давление измеряется по вызванной деформации. Второй работает путем уплощения определенной области роговицы и измерения приложенного давления.
Примером первого типа тонометров служит бесконтактный тонометр, который использует поток воздуха для деформации роговицы. Примером второго типа является уплощающий тонометр, в котором щуп, подсвечиваемый через синий светофильтр, уплощает предварительно анестезированную центральную область роговицы. Давление, необходимое для этого, равно внутриглазному давлению.
В норме ВГД находится между 10 и 21 мм рт. ст. У пациентов с закрытоугольной глаукомой, однако, оно может подниматься выше 70 мм рт. ст. При таком давлении пациент испытывает боль в глазу; при ВГД меньше 40 мм рт. ст. боли обычно нет.
Подтверждение диагноза
Рост внутриглазного давления является индикатором глаукомы, но прежде чем приступить к операции, диагноз должен быть подтвержден другими методами. Они включают прямой осмотр роговицы и исследование полей зрения пациента.
Высокое внутриглазное давление не всегда указывает на глаукому. Пациент с высоким ВГД может не иметь признаков повреждения глазного нерва или сужения полей зрения. Такое состояние называется окулярной гипертензией. Поскольку оно может быть одной из стадий развития глаукомы, пациенты с этим диагнозом относятся к группе риска и должны проходить регулярное обследование у офтальмолога.
Идентификация глаукомы
У больных глаукомой повышенное ВГД проявляется двумя путями.
- Глаукоматозная экскавация - нервные волокна диска зрительного нерва повреждаются, по мере роста давления естественное углубление в диске - экскавация - увеличивается.
- Ослабление периферического зрения: поля зрения постепенно сокращаются с нарастающим затуманиванием краев.
Воздействие глаукомы на поля зрения
Полем зрения называется угловое пространство, видимое глазом при фиксированном взгляде. При определении границ поля зрения (периметрии) пациент фиксирует взгляд на метке в центре равномерно освещенной области. Врач перемещает очень маленький источник света, определяя границы поля зрения. Яркость источника может меняться, позволяя одновременно оценить светочувствительность глаза пациента.
Поля зрения можно также визуализировать с помощью компьютера. Области пониженного зрения показываются как темные пятна. При глаукоме существует особенный вариант снижения светочувствительности, при котором примерно 30° центрального поля зрения окружено дугообразной зоной затуманивания. Постепенно у пациента развивается так называемое тоннельное зрение (очень сильное сужение полей зрения) или даже полная слепота.
Данные о внутриглазном давлении пациента сопоставляются с результатами визуального осмотра диска зрительного нерва и исследования полей зрения. Если все факторы указывают на глаукому, врач может назначить местные или оральные препараты для снижения ВГД. Если они не помогают, требуется операция для улучшения оттока водянистой влаги и снижения давления.
Обзор операции трабекулэктомии
Если все возможности медикаментозного лечения исчерпаны, требуется хирургическое лечение глаукомы. В случае открытоугольной глаукомы применяется трабекулэктомия - иссечение небольшого участка трабекулярной сети под склерой.
Трабекулярная сеть. Волокна соединительной ткани, окружающие глаз. Водянистая влага оттекает по трабекулярной сети в шлеммов канал. Для улучшения оттока удаляется часть сети.
Водянистая влага. Жидкость, заполняющая камеры глаза. При глаукоме жидкость не оттекает из передней камеры через трабекулярную сеть, как следствие, повышается внутриглазное давление.
Роговица. Выпуклая прозрачная оболочка передней части глаза.
Радужная оболочка. Мышечная диафрагма, придающая глазам цвет.
Конъюнктива. Слизистая оболочка, покрывающая склеру глаза. При операции ее рассекают, чтобы обеспечить доступ к склере.
Склера. Белая соединительнотканная оболочка, защищающая глаз. При операции небольшой лоскут склеры приподнимается, открывая доступ к трабекулярной сети.
Тело человека. Снаружи и внутри. №29 2009