История болезни
Миссис Деарден обратилась к офтальмологу после того, как ее оптик заподозрил у нее повышенное внутриглазное давление. Обследование в глазной клинике подтвердило это подозрение - ВГД составляло 28 мм рт. ст. в правом глазу и 30 мм - в левом.
При осмотре сетчатки с помощью офтальмоскопа врач обнаружил признаки глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. Проведенная периметрия показала, что в поле зрения миссис Деарден имеются участки с утерянной чувствительностью. На основании этого врач поставил первоначальный диагноз - открытоугольная глаукома.
Миссис Деарден были назначены бета-блокаторы в форме глазных капель дважды в день с расчетом, что это снизит ВГД. Через шесть недель она вернулась в клинику для аналогичной серии тестов, которые показали, что ВГД снизилось, но по-прежнему остается на граничных значениях 22-23 мм рт. ст. После этого лечение было дополнено другим препаратом - дорзоламидом в каплях. Такая комбинация препаратов должна была снизить продукцию водянистой влаги и одновременно улучшить ее отток. Еще через шесть недель были проведены новые тесты. В то время как давление в правом глазу снизилось до 19 мм рт. ст., в левом оно оставалось высоким (23 мм рт. ст.). Поле зрения продолжало сужаться. Было принято решение провести трабекулэктомию, с целью создать «клапан безопасности» в левом глазу. Спустя две недели миссис Деарден поступила в дневной стационар для операции. Трабекулэктомия проводится под местной анестезией, которая вводится в окологлазное пространство через веки.
10:00. Подготовка операционного поля
Анестезиолог проверяет, что анестетик дал требуемый эффект (глаз в течение нескольких часов будет обездвижен). Одновременно он наблюдает за пульсом миссис Деарден, чтобы убедиться в отсутствии атипичных реакций. Когда он уверен, что пациентка готова, он перевозит ее из предоперационной комнаты в операционную. Там ассистент в последний раз убеждается, что все в порядке, и хирург подготавливает глаз к операции. Операционное поле обрабатывается антисептиком и покрывается стерильной пленкой. Глаз держится открытым с использованием векорасширителя.
10:05. Первый разрез - вскрытие конъюнктивы
Перед операцией хирург размещает бинокулярный операционный микроскоп над операционным полем. Он будет пользоваться им в течение всей этой ювелирной операции. Для удержания глаза в правильном положении на верхнюю прямую мышцу глаза накладывается единичный стежок - тракционный шов. Он оттягивает мышцу и может быть использован, чтобы повернуть глазное яблоко вниз, открывая доступ к верхней части глаза. Конъюнктива рассекается в верхнем сегменте глаза с помощью пружинных ножниц. Разрез может иметь различную форму. В данном случае хирург сформировал маленький прямоугольный лоскут, который поднимается вверх.
10:07. Обнажение склеры
Когда конъюнктивальный лоскут сформирован и отодвинут в сторону, обнажается подлежащая склера. Это плотная соединительнотканная оболочка, которая покрывает большую часть глаза (за исключением роговицы) и придает ему белый вид.
Прозрачный конъюнктивальный лоскут отсечен и сдвинут к векорасширителю, открывая склеру (белок глаза), лежащую под конъюнктивой.
Монитор, подключенный к операционному микроскопу, показывает происходящее в увеличенном масштабе. Это позволяет остальной хирургической группе, участвующей в операции, - ассистенту и анестезиологу - и другим наблюдателям, например студентам, следить за процедурой, не подвергая риску операционное поле.
При вскрытии конъюнктивы для обнажения склеры ее можно удерживать в натянутом положении с помощью плоских притупленных лезвий - это облегчает рассечение.
10:10. Формирование склерального лоскута
После обнажения склера рассекается. В связи с ее прочностью - склера обеспечивает прикрепление мышц и помогает удерживать форму глазного яблока - может быть использован алмазный скальпель.
На поверхности склеры делают три несквозных надреза, формирующие незамкнутый прямоугольник. Они образуют края лоскута, который сдвигают, открывая доступ к подлежащей трабекулярной сети. Основание лоскута расположено в области лимба - стыка между склерой и роговицей.
10:15. Отделение склерального лоскута
Лоскут склеры сформирован и осторожно приподнимается. Это делается для того, чтобы открыть доступ к глубоким слоям склеры в области лимба, в которых расположена трабекулярная сеть.
Чтобы сдвинуть сформированный склеральный лоскут, хирург фиксирует его края с помощью тонких зажимов и отслаивает с помощью ножа-скребца (расслаивателя). Этот инструмент напоминает скальпель, но имеет притупленный конец. Хирург производит им «отскабливающие» движения. Лоскут укладывается на роговицу.
10:20. Трабекулэктомия
Хотя операция называется «трабекулэктомия», то есть удаление трабекулы, на самом деле удаляется только небольшой участок трабекулярной сети. Трабекулярная сеть -дренажная система, расположенная в углу передней камеры глаза и впадающая в шлеммов канал. У больных глаукомой нарушается баланс между продукцией водянистой влаги и ее оттоком, что приводит к повышению внутриглазного давления. Удаление части трабекулярной сети позволяет остальным дренажным каналам расшириться.
Участок ткани иссекается с помощью остроконечного скальпеля (иногда алмазного). У части пациентов - особенно темнокожих или склонных к образованию рубцов - возможно развитие келоида (избыточное рубцевание). Фиброзная ткань при этом может перекрывать сформированные дренажные каналы. Поэтому пациентам, относящимся к группе риска, на операционное поле накладывают кусочек марли, смоченной в цитотоксическом (подавляющем рост клеток) препарате. Это делается примерно за три минуты до первого разреза на склере.
10:25. Периферическая иридэктомия
Перед тем как склера будет закрыта, делается разрез в радужной оболочке. Эта процедура, известная как иридэктомия (или иридотомия, если проводится с помощью лазера), включает в себя вытягивание края радужной оболочки через прорезь в склере и иссечение участка. Это действует как шунт, позволяющий водянистой влаге оттекать более эффективно. Для лечения закрытоугольной глаукомы применяется только операция иридотомии (без трабекулэктомии), но так как миссис Деарден страдает открыгоугольной глаукомой, ей необходимы обе эти процедуры.
10:30. Закрытие раны
Склеральный лоскут над иссеченным участком репонируется (возвращается на место) и закрепляется двумя швами. После этого репонируется и пришивается конъюнктивальный лоскут. В этом случае используется непрерывный шов, однако по углам лоскута делается и по два одиночных шва. Послеоперационное лечение проводится двумя типами препаратов - одни расширяют зрачок, другие представляют собой комбинации стероидов (для. минимизации воспаления) и антибиотиков (для предупреждения инфекции).
Послеоперационное восстановление и контрольные проверки
Восстановительный период длится недолго. В течение этого времени следует избегать физических нагрузок. Миссис Деарден, как и остальные пациенты, должна знать, что операция позволит сохранить оставшееся зрение, но не устранит повреждения, нанесенные волокнам зрительного нерва. Пациенты, перенесшие антиглаукомные операции, регулярно проходят осмотр у офтальмолога, который будет отслеживать уровень ВГД и его влияние на зрительный нерв и проводить перимерию.
Признаком того, что операция была успешной, является появление полусферического прозрачного пузырька на конъюнктиве под верхним веком. Накопление жидкости указывает на то, что водянистая влага успешно выводится из глаза. Если пузырек не образуется, это указывает на то, что сформировать дренаж не удалось.
Также возможно повторное блокирование дренажной системы глаза, приводящее к повышению внутриглазного давления. В редких случаях требуется дальнейшее лечеиие глазными каплями или повторная операция. Однако чаще всего одной операции достаточно для нормализации ВГД и предупреждения дальнейшего ухудшения зрения.
Тело человека. Снаружи и внутри. №29 2009