Проведение операции по удалению опухоли мозга

История болезни

Миссис Грин 63 года; не имевшая никаких серьезных проблем со здоровьем, кроме легкой гипертонии, пять лет назад перенесла эпилептический припадок. Она была направлена на обследование - электроэнцефалографию (ЭЭГ) и КТ головного мозга.

ЭЭГ показала изменения электрической активности мозга, связанные с эпилепсией, а на компьютерной сканограмме был обнаружен участок пониженной плотности в левой лобной доле. Женщине была назначена противоэпилептическая терапия с целью подавить появление новых припадков.

На тот момент создавалось ощущение, что изменения на сканограмме соответствуют доброкачественной опухоли мозга, и было решено начать противоэпилептическую терапию. В таких случаях, если последующие снимки демонстрируют рост опухоли или другие изменения, объем терапии следует пересмотреть.

Течение заболевания миссис Грин на протяжении четырех с половиной лет было относительно благоприятным, однако затем у больной стали наблюдаться изменения личности, головные боли и затуманивание зрения. КТ показала увеличение объема опухоли, что уже было показанием к оперативному лечению.

Миссис Грин была направлена в амбулаторное отделение нейрохирургии, где была проанализирована ее история болезни и проведено полное неврологическое обследование. Рассмотрев серию КТ-снимков, врачи пришли к выводу о необходимости операции.

Целями хирургического вмешательства являются:

• получение материала для гистологического исследования и установления точного диагноза;
• удаление всей или большей части патологически измененной ткани для уменьшения внутричерепного давления.

После операции больной планируется проведение лучевой терапии. Облучение мозга лучше переносится при нормальном внутричерепном давлении, чего следует добиться в ходе операции.

8:00. Подготовка к операции

Миссис Грин накануне днем поступила в отделение нейрохирургии, где была осмотрена анестезиологом и находилась на попечении медицинского персонала. После полуночи ей было запрещено пить и принимать пищу - это неотъемлемая часть процесса подготовки к анестезии.

Проведение операции планируется с использованием специальной методики - нейронавигации. Утром в день операции на голову больной прикрепляются специальные маркеры с рентгеноконтрастным бариевым наполнителем и выполняется КТ. Цифровые данные с томографа поступают в оптическую навигационную систему, которая формирует трехмерные изображения головы пациента, что обеспечивает высокую точность операции.

8:20. Транспортировка в операционный зал

Миссис Грин переведена в операционную. Перед началом анестезии врачи еще раз проверяют все данные о пациентке и результаты исследований. 8:30. Пациентку укладывают на операционный стол лицом вверх. Голова помещается в специальный зажим и фиксируется в определенном положении.

8:45. Первый разрез

В месте планируемого разреза сбривается полоска волос шириной 1 см. Это обеспечивает хорошую видимость операционного поля и облегчает наложение швов в конце операции. Затем кожа обрабатывается раствором антисептика, а место операции обкладывается хирургическими салфетками.

9:00. Выполняется бикоронарный разрез - он идет поперечно от уха до уха через теменную часть головы. Кровоточащие сосуды пережимаются зажимами или прижигаются коагулятором.

9:05. Отслаивание кожи

Кожный лоскут отслаивается ото лба назад, чтобы обнажить лобную кость. Отслаивается и надкостница - слой ткани, покрывающей кость.

С помощью навигационной системы хирург выбирает оптимальное место для трепанации. Компьютер распознает положение и ориентацию специальных маркеров и отображает их на экране, облегчая ориентацию хирурга в месте операции.

9:15. Краниотомия

Краниотомия - это хирургическое удаление участка черепа для обеспечения доступа к внутричерепным структурам.

С этой целью сначала делаются четыре фрезевых отверстия в черепе. Они образуют углы участка кости, который предстоит удалить. Эти четыре отверстия затем соединяются между собой с помощью маленькой пневматической пилы. Таким образом формируется подвижное «окно» в кости, известное как костный лоскут.

9:20. Обнажение твердой мозговой оболочки

Костный лоскут поднимается и осторожно отводится в сторону (на заключительных этапах операции он будет возвращен на свое место). При этом открывается доступ к твердой мозговой оболочке - самой наружной из всех оболочек мозга. На ней делается разрез и обнажается поверхность мозга. Из-за повышенного внутричерепного давления часть опухоли выбухает через отверстие в твердой мозговой оболочке.

Таким образом, компьютерная навигационная система безошибочно указала хирургу место, где опухоль достигает поверхности мозга.

9:30. Удаление опухоли

Опухоль удаляется по частям с помощью щипцов-кусачек чашеобразной формы. При этом хирурги часто сталкиваются с кровотечением из опухоли, однако оно уменьшается сразу после ее отсечения. Процедура продолжается до тех пор, пока не покажется нормальная ткань мозга. После удаления большей части опухоли в головном мозге остается полость. Хирург исследует эту полость и устраняет все видимые оставшиеся участки опухоли.

9:45. Гемостаз

После полного удаления опухоли приступают к следующему этапу операции - гемостазу. Этот этап предусматривает закрытие всех кровоточащих сосудов для уменьшения риска формирования кровяного сгустка в образовавшейся полости мозга, что грозит осложнениями в послеоперационном периоде. Для остановки кровотечения хирург коагулирует (прижигает) сосуды и помещает в рану специальную гемостатическую губку - рассасывающийся материал, который стимулирует свертывание крови. Также возможно обмывание поверхности мозга раствором перекиси водорода, который вызывает местное повышение температуры и таким образом ускоряет процесс свертывания крови.

10:00. Ушивание твердой мозговой оболочки

Убедившись в том, что кровотечение не продолжается, хирург заполняет рану физиологическим раствором. Этот раствор, содержащий 0,9% хлорида натрия, используется для заполнения полости в мозге, образовавшейся после удаления опухоли, и нормализации внутричерепного давления. Затем твердая мозговая оболочка закрывается швами, а костный лоскут возвращается на место и прочно фиксируется к остальному черепу. Наконец, ушивается кожная рана и последним слоем накладываются хирургические скобы.

10:10. Перевод в послеоперационную палату

После операции миссис Грин перевели в послеоперационную палату, где она будет отходить от наркоза. Отсюда ее направят в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения для тщательного наблюдения в течение 24 часов.

К счастью для миссис Грин, послеоперационный период протекал без осложнений, и на третьи сутки она была выписана домой.

Лучевая терапия после операции

Через 48 часов нейропатолог подтвердил предварительный диагноз злокачественной астроцитомы. Диагноз и все, что с ним связано, врач обсудил с миссис Грин и ее семьей. Несмотря на то что все видимые патологические ткани во время операции удаляются, злокачественные астроцитомы имеют высокий процент рецидива, поскольку отдельные опухолевые клетки все равно остаются в окружающей мозговой ткани. По этой причине назначается курс лучевой терапии с целью подавления способности этих клеток к росту и размножению.

Лучевая терапия - способ лечения злокачественных опухолей ионизирующим излучением - повреждает опухолевые клетки в большей степени, чем нормальные. Это позволяет надеяться на разрушение или, по крайней мере, торможение дальнейшего роста оставшихся опухолевых клеток.