Травмы головы являются частой причиной смерти и инвалидности во всем мире. В случаях развития осложнений, для снятия давления церебральной гематомы на мозг необходима экстренная нейрохирургическая операция, известная как краниотомия.
Она заключается в удалении фрагмента черепа для обнажения мозга и его оболочек (тканевых мембран, покрывающих мозг). После этого сгустки крови могут быть удалены, а кровотечение остановлено.
Сдавление мозга
Объем черепной коробки ограничен, и присутствие значительного сгустка крови приводит к сдавлению или смещению мозга. При локализации гематомы под сводом черепа внутренняя часть височной доли может смещаться вниз.
Без экстренного вмешательства ткань мозга начинает вклиниваться в большое затылочное отверстие.
Внутренняя часть височной доли может провисать в пространство между наметом мозжечка (Tentorium cerebelli - слой твердой мозговой оболочки, отделяющий полушария мозга от мозжечка) и продолговатым мозгом. Происходит ущемление этой части мозга с последующим образованием тенториальной грыжи. Это чрезвычайно опасно и может повлечь за собой нарушение функции жизненно важных центров ствола мозга, регулирующих сердцебиение и дыхание. Если патология вовремя не распознана, возможно развитие смертельной остановки дыхания. Краниотомия в данном случае проводится для удаления гематомы.
Осложнения травм головы, требующие краниотомии
Линейный перелом черепа. Эта простая трещина черепа сама по себе не причиняет больших проблем, однако при линейном переломе имеется риск формирования внутричерепной гематомы. Вероятность этого увеличивается, если перелом проходит поперек крупных кровеносных сосудов, таких как средняя менингеальная артерия.
Внутричерепная гематома. При компьютерной томографии (компьютерном томографическом сканировании) скопление крови между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой визуализируется в виде светлой серповидной тени. Если у пациента с переломом черепа была потеря сознания, увеличивается вероятность наличия внутричерепной гематомы, требующей хирургического вмешательства.
Субдуральная гематома. Представляет собой скопление крови на поверхности мозга под твердой мозговой оболочкой. Обычно возникает вследствие кровотечения из малых поверхностных вен, часто повреждаемых в результате удара или размозжения мозга. С помощью компьютерной томографии можно оценить интенсивность кровотечения. Если оно небольшое и ограниченное, хирургическое вмешательство может не понадобиться. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента.
Образование грыжи. В процессе формирования грыжи может сдавливаться глазодвигательный нерв (Nervus oculomotorius). При этом наблюдается расширение зрачка на стороне поражения и отсутствие его реакции на свет. Исследование размера зрачков и их способности реагировать на свет является решающим методом диагностики при обследовании пациентов с повреждениями головы.
Травмы головы
Большинство травм головы возникает в результате удара при дорожных авариях. Даже при отсутствии очевидных признаков перелома черепа не исключены скрытые повреждения.
Статистика
Травмы головы составляют около 10% объема работы отделений экстренной помощи в медицинских учреждениях. Большинство из них относительно легкие (классифицируемые по признаку потери сознания менее чем на 15 минут). Тем не менее ежегодно десятки тысяч человек по всему миру получают тяжелые травмы головы (сопровождающиеся комой продолжительностью более 6 часов).
В европейских странах тяжелые травмы головы составляют до 25% причин смерти в результате несчастных случаев в целом и 40% - в результате дорожных аварий.
Мужчины подвержены травмам головы в 2-3 раза чаще, чем женщины. К группе наивысшего риска относятся мужчины в возрасте от 15 до 30 лет. Травмы головы составляют около 15% причин смерти среди людей в возрасте 15-25 лет. Около половины из них случается при дорожных происшествиях, часто - дома или на работе.
Спортивные травмы имеют место в 10-15% случаев, значительная часть травм возникает в результате драк, связанных с употреблением алкоголя. Для детей может представлять опасность катание на велосипеде: около 20% травм головы в педиатрии являются результатом падения с велосипеда.
Исходы
Смертность от травм головы составляет около 9 случаев из 1000. Это означает, что большая часть пострадавших от подобных повреждений выживает, но у многих из них отмечается снижение физических возможностей. Большинство травм головы можно избежать, соблюдая элементарные правила безопасности. Так, использование шлемов велосипедистами и мотоциклистами позволяет резко уменьшить повреждения черепа и мозга при авариях.
Первичные и вторичные повреждения
Первичные повреждения
Мозг имеет мягкую желеобразную консистенцию. Когда движение головы резко ускоряется (например, при столкновении с движущимся предметом) или замедляется (при ударе о ветровое стекло автомобиля или падении на землю), мозг смещается внутри черепа по круговой траектории. При этом создается разрывающая сила, способная нарушить структуру нервных волокон, в результате чего развивается так называемое диффузное аксональное повреждение мозга. Дополнительно может иметь место ушиб (контузия) или разрыв мозга, особенно при движении лобной или височных долей перпендикулярно неровной поверхности основания черепа.
Кровотечение может исходить как непосредственно из вещества мозга, так и из окружающих тканей (травматическое субарахноидальное кровотечение).
Повреждение мозга
Все вышеупомянутые первичные повреждения возникают во время удара по голове. Степень повреждения мозга прямо пропорциональна длительности периода потери сознания после травмы и посттравматической амнезии (ППА).
ППА - это время с момента возникновения травмы до полного восстановления «текущей» памяти, включая период комы и последующей спутанности сознания; является показателем, часто используемым для определения тяжести травмы головы. Последствия диффузной аксональной травмы проявляются значительно позже.
Вторичные повреждения
Через несколько часов после травмы головы к последствиям первичного повреждения мозга могут присоединиться другие патологические явления.
Гипотензия: травма головы может сопровождаться шоком и кровотечением, которые, в свою очередь, приводят к снижению кровяного давления - гипотензии. В результате этого к мозгу поступает недостаточное количество крови, что влечет за собой его дополнительное повреждение.
Гипоксия: в результате травмы головы, а также сопутствующих повреждений грудной клетки и лица, возможно нарушение дыхания и проходимости дыхательных путей. Это приводит к снижению уровня кислорода в крови и повреждению мозга в результате дефицита кислорода - гипоксии.
Отек мозга: может быть последствием травмы. При отеке мозга внутричерепное давление становится выше кровяного, что затрудняет поступление крови к мозгу и окружающим тканям.
Инфекции: проникающие ранения нарушают целостность кожи, костей черепа и твердой мозговой оболочки, увеличивая риск прямого заноса микроорганизмов и развития внутричерепной инфекции. Переломы основания черепа могут способствовать распространению инфекции из околоносовых пазух или ушных полостей. В результате могут развиваться менингит (воспаление мозговых оболочек) или абсцесс мозга.
На основании глубины комы и выраженности посправматической амнезии можно прогнозировать, как быстро пострадавший восстановится после черепномозговой травмы. Возраст также является важным фактором - чем старше человек, тем ниже шансы на полное восстановление после тяжелой мозговой травмы.
Тело человека. Снаружи и внутри. №11 2008