Медицинские показания к проведению гистерэктомии могут быть разделены на группы, в зависимости от того, находится ли женщина в периоде продолжающихся менструаций или в менопаузе. В первой группе наиболее частой патологией является меноррагия (обильная кровопотеря во время менструаций), которая может сопровождаться дисменореей (повышенной болезненностью менструаций).
Однако существуют альтернативы хирургическому вмешательству. В ряде случаев лекарственное лечение может устранить дисфункциональные кровотечения и эндометриоз, которые вызывают учащенные и болезненные менструации. Доброкачественные образования в матке часто могут быть удалены с помощью эндоскопической операции.
Любое хирургическое вмешательство рискованно, но гистерэктомия - относительно безопасная операция, и осложнения после нее развиваются достаточно редко. Однако иногда наблюдаются поражения прилежащих структур - кишечника или мочевыделительной системы.
У женщин до менопаузы удаление матки приводит к прекращению менструаций. Если также удалены и яичники, наступает внезапная менопауза. В этом случае может быть назначена заместительная гормональная терапия.
Удаление шейки матки
Вопрос об удалении шейки матки решается в зависимости от причин гистерэктомии и желания пациентки.
В прошлом, как правило, шейка матки удалялась всегда. В настоящее время одним из аргументов для ее удаления является риск распространения злокачественного процесса (малигнизации). Далеко не всегда удаление действительно необходимо, и объем хирургического вмешательства должен быть оговорен заранее.
Онкологические заболевания матки
Злокачественные образования могут быть локализованы в шейке или теле матки. Они более типичны для женщин в менопаузе. Чаще встречается злокачественное перерождение эндометрия, реже - саркома (злокачественная опухоль, исходящая из мышечной стенки).
Большинство злокачественных заболеваний матки на ранних стадиях проявляется нециклическими маточными кровотечениями, хотя для части женщин, не вступивших в менопаузу, этот симптом встречается и при других заболеваниях.
Злокачественное перерождение яичников или подозрение на него также часто требует гистерэктомии. Необходимо помнить, что, к сожалению, имеющаяся проблема может быть гораздо более серьезной, чем можно предположить по ее симптомам.
У женщин в постменопаузе показаниями к гистерэктомии часто являются фибромы, опущение матки или онкологическое заболевание мочеполовых органов. Кроме того, может иметь место и профилактическая гистерэктомия в предменопаузальном периоде, хотя она менее распространена.
Фибромы
Фибромы, или фибромиомы, -это доброкачественные образования в стенке матки, состоящие из мышечной и фиброзной ткани. Около 30% женщин в возрасте после 30 лет страдает этим заболеванием, но у большинства из них оно протекает бессимптомно. Фибромы, расположенные ближе к внутренней поверхности матки, чаще вызывают маточные кровотечения. Крупные фибромы, находящиеся на внешней поверхности матки, могут причинять минимальные проблемы, в то время как мелкие, расположенные вплотную к ее полости, часто проявляются выраженными менструальными расстройствами.
Гистерэктомия показана при значительной меноррагии, а также в случае, когда фиброма велика настолько, что может быть обнаружена при пальпации через брюшную стенку. Как правило, это наблюдается, когда фиброма достигает размеров матки, соответствующей 12-й неделе беременности.
Меноррагия
Когда меноррагия (чрезмерно обильное менструальное кровотечение) не связана с какой-либо органической патологией матки, она расценивается как дисфункциональное маточное кровотечение. Как правило, это связано с нарушением гормональной регуляции. Тем не менее, существуют органические заболевания матки, которые необходимо исключить при меноррагиях у женщин в периоде до менопаузы. Из них наиболее вероятны полипы и фибромы. Полипы - это патологические скопления клеток, в норме формирующих эндометрий и отторгающихся во время менструации. Эти клетки неуправляемо размножаются, формируют тело полипа, прикрепляясь к внутренней поверхности матки. Если в нем присутствует мышечная ткань, полип называется фиброзным. Обычно полипы не требуют проведения гистерэктомии, а удаляются с помощью гистероскопа (эндоскопа, вводимого через шейку матки).
Эндометриоз
Еще одним распространенным показанием к гистерэктомии у женщин, не достигших возраста менопаузы, является эндометриоз. Это состояние характеризуется присутствием ткани, подобной эндометрию, в аномальных местах. Наиболее часто эндометриоз локализуется в яичниках или пространстве позади матки.
Эта патологическая ткань может кровоточить во время каждых менструаций. Так как кровь не имеет возможности выхода, она скапливается, образуя сгустки. Это, в свою очередь, вызывает раздражение брюшины и может привести к формированию спаек между соседствующими структурами брюшной полости (маткой, кишечником, яичниками и др.). Типичный симптом эндометриоза - частые, интенсивные и болезненные менструации, причем боль обычно появляется раньше начала кровотечения.
Типы гистерэктомии
Абдоминальная гистерэктомия
Операция проводится через разрез брюшной стенки. Как правило, он делается горизонтально (параллельно линии бикини), но может быть и вертикальным, если предстоит удалить большие объемы ткани или при подтвержденной онкологии. Этот способ гистерэктомии обычно избирается, когда невозможно произвести удаление матки через влагалище. Кроме того, абдоминальный доступ используется при больших размерах матки (если нет ее опущения), а также если есть вероятность развития осложнений, с которыми будет сложно справиться при использовании другого доступа. Таким способом может быть проведена тотальная гистерэктомия (удаление шейки и тела матки) или субтотальная гистерэктомия (когда шейка матки сохраняется).
В некоторых случаях одномоментно необходимо удалить один или оба яичника и связанные с ними фаллопиевы трубы. Данная процедура известна как сальпингоофорэктомия.
Влагалищная гистерэктомия
Матка удаляется через влагалище без разреза брюшной стенки. Влагалищная гистерэктомия является операцией выбора, если имеются опущение матки, особенно при небольших ее размерах, и отсутствие подтвержденной патологии яичников.
Лапароскопическая вспомогательная гистерэктомия
Такая операция выполняется с помощью эндоскопа, введенного через отверстие в брюшной стенке. Основное преимущество этого способа - более короткий послеоперационный период. Однако он требует специальной подготовки хирургов, и имеется больше предпосылок для развития осложнений.
При накоплении достаточного опыта, в будущем лапароскопическая гистерэктомия может стать распространенным методом хирургического лечения.
Тело человека. Снаружи и внутри. №11 2008