В каждом квадранте челюстей взрослого человека расположены три больших коренных зуба. Первый коренной зуб появляется в возрасте около 6 лет, второй - около 13 лет, третий коренной зуб (или зуб мудрости), если он вообще вырастает, появляется до 20 лет.
Так как зубы мудрости развиваются последними, то они подвергаются опасности потерять предназначенное для их роста пространство - целое или его часть. Однако удаление зажатых зубов не облегчает ситуацию с недостатком пространства в остальных частях челюсти. Это происходит из-за того, что все зубы растут вперед и не используют свободное пространство, имеющееся за ними.
Одно из объяснений, почему происходит уплотнение зубов, выдвинули антропологи: по мере развития выступающей челюсти наших предков - предков гомо сапиенса - во рту оставалось все меньше места для полноценного развития и прорезывания всех зубов.
Удаление коренного зуба
До недавних пор пораженный зуб мудрости удалялся по принципу «Эвереста» - просто потому, что он там был. Во внимание не брался тот факт, является он причиной боли или нет.
В настоящее время такой подход пересматривается. Наиболее популярной точкой зрения является та, что зубы мудрости нужно удалять лишь в том случае, если они являются причиной боли.
Проблемы с зубом мудрости
Если кость, соседний зуб или мягкие ткани десен препятствуют полному прорезыванию зуба мудрости, то это говорит о том, что зуб зажат. Обычной причиной зажатия является недостаток места для этого зуба. Это приводит к росту третьего коренного зуба под углом, по направлению или в противоположном направлении от второго коренного зуба и к его дальнейшей фиксации в данном положении.
Десны, покрывающие зуб, имеют тенденцию воспаляться и инфицироваться, вследствие скопления на них остатков пищи и бактерий, то есть образуется перикоронит. Выступ (внешняя поверхность зуба, помогающая при жевании) верхней части третьего коренного зуба, двигаясь по направлению к воспаленной нижней десне, вызывает усиление боли и дискомфорта.
Медицинские инструменты
Так называемые «подъемники Купланда» - это наиболее часто используемые хирургические инструменты, с помощью которых освобожденный зуб поднимают из углубления. Большое разнообразие размеров и веса данных медицинских инструментов дает возможность подобрать наиболее подходящий для каждого конкретного случая.
Даже если пациент находится под наркозом, все равно рекомендуется применять и местное обезболивание, прежде чем приступить к хирургическому вмешательству. Местное обезболивание проводится с помощью стандартного металлического шприца, наполненного анестезирующим препаратом, уколом в ягодицы. Данный укол сократит кровотечение во рту и поможет снизить боль после проведения операции.
История болезни
Каролина, 24 года, в течение шести дней страдала от боли в задней части нижней левой челюсти и в области левого уха. Это сопровождалось отеком десны вокруг нижнего левого заднего коренного зуба и небольшим отеком левой щеки. Она чувствовала боль, когда пыталась жевать левой стороной, и с трудом могла открыть рот. Кроме того, ее муж жаловался на появление у жены запаха изо рта, который являлся следствием развившейся бактериальной инфекции.
Первичное обследование
Во время обследования Каролины было установлено, что ее пульс, кровяное давление и температура находятся в норме. Но она смогла открыть рот лишь на 10 мм, а любая попытка прощупать ее левые нижние коренные зубы или левую щеку вызывала боль. Десна вокруг левого нижнего второго и третьего коренных зубов отекла и воспалилась. Однако, несмотря на этот факт, воспаления лимфатических узлов на шее не обнаружилось.
Рекомендации специалиста
Подробный расспрос Каролины позволил выяснить, что девушка обладает превосходным здоровьем: она не переносила серьезных болезней, хирургических операций и не была госпитализирована. Каролина не принимала никаких лекарств, и у нее не было известной аллергии на что-либо.
В течение нескольких лет она регулярно ходила на проверки к одному и тому же стоматологу, который направил ее к челюстно-лицевому хирургу для обследования и определения методов лечения.
Очень важно сделать рентген полости рта, чтобы точно определить причину заклинивания зуба. Ортопантомограмма показывает обе челюсти, челюстные суставы и основные полости. Данный тип рентгена является очень эффективным средством обследования и показывает, в конкретном случае, что все четыре зуба мудрости у Каролины залогинены. Делается еще один, более детальный рентгеновский снимок. Это помогает хирургу определить наиболее оптимальный способ устранения проблемы.
Анестезия
Как и большинству пациентов с заклиненным зубом мудрости, Каролине решено было сделать операцию без необходимости госпитализации. Ее попросили прибыть в клинику за два часа до операции, а также не пить и не есть в течение шести часов перед проведением хирургического вмешательства.
После проверки медсестрами Каролину осмотрели хирург и анестезиолог, а потом ее отвели в операционный зал. Бригада оперирующих врачей состояла из хирурга, его ассистента, анестезиолога и операционной медсестры. Каролина легла на операционный стол, ее тело и голову покрыли стерильной операционной простыней.
В вену на запястье руки было введено анестезирующее средство. Как только Каролина уснула, через ноздри ей ввели анестезиологическую трубку, которую опустили в горло. Данная эвдотрахеальная трубка оставляет рот свободным для беспрепятственной работы хирурга.
Стерильный марлевый горловой тампон вкладывается в заднюю часть рта Каролины для того, чтобы предотвратить попадание в легкие остатков пищи, солевого раствора или крови во время операции. Также проводятся меры по защите глаз и лица. На губы наносится увлажняющий вазелин, что поможет предотвратить их растрескивание, так как во время операции они сильно натягиваются.
11.10 утра. Первый надрез
Каролина находится в операционном зале 10 минут после подачи анестезирующих средств. При проведении первого надреза особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить язычный нерв. Этот нерв проходит под мягкими тканями, вблизи кости на язычной стороне третьего коренного зуба, и входит в язык перед пересечением с небом. Язычный нерв отвечает за «общие» ощущения (прикосновение и давление), а также, что особенно важно, за восприятие вкусов.
Линия надреза проходит вниз и по направлению от середины второго коренного зуба, обходя внешнюю сторону частично прорезавшегося зуба мудрости.
Края мягких тканей приподняли. Для защиты язычного нерва используется ранорасширителъ, который вставляется со стороны языка. Надрез через мягкие ткани расширяется по двум направлениям: назад и в сторону, по направлению к щеке. Внешнее направление разреза делается снова для того, чтобы не повредить язычный нерв.
11.15 утра. Проведение «ограничивающего» надреза
Во время удаления кости, которое делается для того, чтобы получить доступ к зубу мудрости, хирург производит (прямо впереди зуба) предварительный, вертикальный «ограничивающий» надрез. Этот надрез защищает от повреждения второй коренной зуб.
Надрез делается косоугольным долотом, которое вводится в кость с помощью небольшого металлического хирургического молоточка.
Целью такого «ограничивающего» надреза является предотвращение неконтролируемого расщепления кости вдоль второго коренного зуба, которое может произойти вследствие того, что «ядро» кости расположено горизонтально.
Срез лезвия должен быть направлен в обратную сторону от второго коренного зуба. Длина «ограничивающего» надреза изменяется в зависимости от глубины третьего коренного зуба, но редко превышает 5 мм.
Долото используется для проведения вертикального «ограничивающего» надреза на щечной кости за задней частью второго коренного зуба.
Долото было устранено, чтобы показать «ограничивающий» надрез. Этот надрез предотвратит повреждение второго коренного зуба или альвеолы (части челюстной кости, поддерживающей зуб).
11.20 утра. Удаление «воротника» щечной кости
Ограничивающий разрез является первым этапом для удаления «воротника», или изогнутого звена, щечной поверхности, который выступает со щечной стороны челюсти и покрывает собой заклиненный зуб. Потом долото устанавливается под правым углом к основанию ограничивающего разреза, и проводится последовательный разрез до тех пор, пока «воротник» полностью не отделится.
Чтобы получить прямой доступ к заклиненному зубу, проводится полукруглый разрез воротника кости. Надрез выполняется, начиная от «ограничивающего» разреза, проходит по поверхности заклиненного зуба и вокруг кости со стороны, обращенной к языку.
11.25 утра. Удаление язычной пластины
Удаление зуба можно облегчить, предварительно удалив язычную пластину - часть кости с язычной стороны зуба мудрости. Эта кость обычно очень тонкая и легко удаляется при помощи долота.
Во время проведения процедуры, подобной удалению щечной кости, язычная пластина - последнее препятствие на пути к зубу мудрости - отделяется.
Долото устанавливается так, чтобы удалить язычную пластину кости. Для удаления необходимо лишь легкое постукивание хирургическим молоточком. Затем кость лучше удалить с помощью подъемника, а не пинцета, чтобы избежать повреждения язычного нерва.
11.30 утра. Поднятие зуба
Удалив препятствующую кость, под коронку зуба мудрости вводится самый маленький «подъемник Купланда». Подъемники, применяемые для проведения процедуры, очень эффективны, имеют отличные механические преимущества. Для работы с ними требуется минимум физических усилий, но при этом достигается значительный успех при освобождении заклиненного зуба. В результате хирург лишь слегка надавливает на подъемник, продвигая его каждый раз на небольшое расстояние. Постепенное использование широких подъемников наконец освобождает заклиненный зуб из его углубления.
В случае, если хирург давил на подъемник слишком сильно, это может привести к обширным повреждениям. Давление подъемника увеличивается посредством силы плеча рычага, что потенциально может служить причиной серьезных повреждений в структуре челюсти и зубов, а также привести к фрактуре нижней челюсти. Если использовать другой зуб в качестве опорной точки вращения подъемником (например, второй коренной), это также может привести к травмам, поэтому данная техника не применяется.
«Подъемник Купланда» вводится под коронку заклиненного зуба. Хирург, применяя незначительную физическую силу, постепенно освобождает и вынимает зуб из его углубления в нижней челюсти (из нижней челюстной кости).
Зуб извлекается подъемником по направлению к языку. Это возможно благодаря тому, что заранее была удалена языковая пластина кости.
11.35 утра. Сшивание раны
После удаления зуба края кости осторожно сглаживаются, зубная лунка полностью прочищается (из нее устраняются все остатки чужеродных тел), а крайняя область ткани сшивается одним швом шелковой нитью. Нить должна быть удалена в течение пяти-семи дней после операции, так как она не абсорбируется организмом. Однако некоторые материалы, применяемые для сшивания, например кетгут (нить, изготавливаемая из овечьих кишок), полностью растворяются.
Какой бы материал ни применял хирург для сшивания, шов не нужно затягивать сильно, иначе может возникнуть послеоперационный отек мягких тканей.
Нити из черного шелка широко применяются для наложения швов. Примерно через неделю после операции их нужно удалить.
На правой фотографии показан удаленный зуб мудрости, который был заклинен. Как видно, на нем имеются остатки мягких тканей.
Тело человека. Снаружи и внутри. №7 2008