Операция лапароскопической фундопликации

История болезни

Миссис Харрис - пенсионерка 65 лет, у которой развились симптомы рефлюкса в форме изжоги 4 года назад. Назначенные ей антациды (лекарства, понижающие кислотность в желудке), которые она принимала несколько месяцев, не дали должного эффекта.

Обследование

Пациентка была направлена в свой региональный госпиталь на эндоскопию, которая показала наличие грыжи диафрагмального отверстия первого типа с воспалением в нижней части пищевода. Ей назначили 8-недельный курс лечения противоязвенными препаратами и порекомендовали сбросить вес и прекратить курить. Ее состояние улучшилось на некоторое время, но через 6 месяцев болезнь снова напомнила о себе. Был прописан повторный курс лечения, но он оказался безуспешным.

Хирургическое вмешательство

Миссис Харрис была направлена к хирургу, который провел повторную эндоскопию, подтвердившую наличие диафрагмальной грыжи и умеренного эзофагита у пациентки.

Миссис Харрис дала свое согласие на проведение операции лапароскопической фундопликации (подшивание дна желудка с созданием складки, выполняющей роль клапана), которая должна была состояться через 6 месяцев.

7:45 Подготовка к операции

Миссис Харрис прибыла в больницу рано утром и подписала документ о своем согласии на проведение операции.

9:05. Проводится общая анестезия пациента.


9:35. Брюшная полость заполняется газом, инструменты размещаются на рабочие места. Газ применяется для того, чтобы создать пространство для работы хирурга в брюшной полости. Выше пупка вводится микрокамера и делаются четыре остальных «колотых» надреза для размещения возможных инструментов. Прежде чем перейти к операции, хирург обследует верхнюю часть брюшной полости и остальную доступную ее часть для выявления других возможно наличествующих аномалий.

9:50 Надрез вокруг пищеводного отверстия диафрагмы

Хирург делает небольшой надрез, для того чтобы выделить просвет, через который пищевод проходит из грудной полости в брюшную.

При этом необходимо соблюдать большую осторожность, для того чтобы избежать повреждения пищевода, который легко проколоть, особенно если имеются воспалительные спайки (фиброзная ткань). Спайки обычно возникают вследствие воспаления пищевода. Выделяются ножки диафрагмы.

10:05. Дно желудка обертывается вокруг нижнего отдела пищевода. Эта процедура называется фундопликацией. Короткие желудочные вены из селезенки должны быть перевязаны, для того чтобы обеспечить возможность создания складки. Это важное действие, поскольку слишком тугая складка может вызвать вследствие операции нежелательные побочные эффекты, такие как затруднение глотания и невозможность срыгнуть.

10:14 Сужение грыжевых ворот

Хирург осуществляет тракцию (вытяжение) пищевода, используя ленту. Когда грыжа уменьшается и выделение структур завершено, пищеводное отверстие диафрагмы затягивается двумя нерасса-сывающимися швами. Эти швы, накладываемые вокруг просвета, остаются там постоянно, так как если их удалить, грыжевые ворота опять растянутся.

Эта часть операции проводится с помощью бужа (цилиндрического гибкого инструмента) или с использованием трубки, вводимой в пищевод через глотку, чтобы избежать избыточного затягивания просвета. Избыточное затягивание может привести к нежелательным симптомам в послеоперационном периоде.

10:29 Фундопликация

Фундопликация завершена. Верхняя часть желудка обернута вокруг пищевода и зафиксирована (как минимум) тремя швами. Все это проделывается также на буже или трубке, чтобы предупредить перекрытие просвета пищевода. Перед удалением инструментов ушитое отверстие диафрагмы и полученная дубликатура (складка) внимательно осматриваются. Прежде чем раны ушивают, в них вводят местные анестетики, чтобы пробуждение мисс Харрис по окончании операции было относительно безболезненным.

11:00 Закрытие ран и последующее лечение

Раны закрываются несколькими швами, и хирургические инструменты убираются. Четыре надреза брюшной стенки также зашиваются. Так как операция закончена, мисс Харрис увозят в палату. В момент пробуждения пациентка испытывает подташнивание.

На следующий день после операции, по мере исчезновения чувства тошноты, мисс Харрис разрешают пить чистую жидкость, а днем позже можно употреблять протертую пищу.

Для подтверждения успешного результата хирургического вмешательства перед началом приема жидкости или пищи некоторые хирурги рекомендуют провести контрастированное рентгеновское обследование пищевода и желудка. Через два дня после операции мисс Харрис выписывают. Через три-четыре недели в зависимости от самочувствия мисс Харрис сможет вернуться к обычной повседневной жизни.

После операции может возникнуть затруднение глотания, но обычно это со временем проходит. Однако же небольшому количеству пациентов может потребоваться эндоскопия и дилатация (расширение просвета), но необходимость в проведении повторной операции возникает редко. Иногда отмечаются такие явления, как сглатывание воздуха, невозможность срыгнуть, вздутие; как правило, эти побочные эффекты со временем проходят. Большинство пациентов (более 90%) обычно удовлетворены общими результатами операции.

Современные тенденции

За последние десять лет в хирургическом лечении желудочно-пищеводного рефлюкса произошли значительные изменения. Хотя показания к проведению операции не изменились, большее число пациентов в качестве лечения выбирают хирургическое вмешательство. Лапароскопическая процедура более безопасна, чем открытая операция. Для проведения лапароскопии требуются лишь небольшие надрезы, что значительно снижает риск инфекции, избавляет от больших шрамов. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются.

Для пациентов с ГЭРБ подбираются различные варианты лечения - длительное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Врачам следует больше внимания уделять пациентам с высоким риском развития осложнений и оперировать таких больных прежде, чем осложнения возникнут. Развитие технологии и совершенствование методов проведения эндоскопических операций позволили сделать хирургическое лечение рефлюкса более эффективным, снизить побочные эффекты, добиться быстрейшего восстановления после операции.

Инструментарий

Хирург держит в руках дистанционно управляемый оптоволоконный эндоскоп (слева). Прибор вводится в глотку и используется для осмотра внутренних органов и получения образцов биопсии внутренних органов, например пищевода. Дилятатор (буж) используется при операции на грыже пищеводного отверстия. Он не позволяет пищеводному отверстию диафрагмы стать слишком маленьким во время стягивания его лентой.