ОКР характеризуется главным образом тем, что у пациента возникает субъективное чувство компульсивного (навязчивого) побуждения, которое он не в состоянии сдержать; другими словами, больной чувствует непреодолимую внутреннюю потребность в выполнении определенных действий, несмотря на то, что он отчаянно борется с собой и понимает всю их несуразность.
Большинство пациентов имеют как обсессии (навязчивые мысли), так и компульсии (навязчивые действия).
Обсессии - это назойливые, тревожные мысли или представления, которые постоянно преследуют пациента, например, уверенность, что входная дверь не закрыта. Компульсии - это совокупность действий, вытекающих из содержания навязчивых мыслей, то есть, в нашем примере, больной будет бесконечно проверять, закрыта ли дверь. Состояние было впервые описано в начале XIX века, и первоначально носило название мономания, означавшее появление у больного одной навязчивой мысли, от которой он не мог избавиться.
Что вызывает ОКР?
Существуют различные теории возникновения ОКР, хотя ни одна из них не предоставляет исчерпывающего объяснения причин заболевания.
В настоящее время известны следующие теории.
Генетическая
Примерно 5-7% пациентов с ОКР имеют родителей, страдающих тем же заболеванием, что дает возможность предполагать наследственный характер патологии. Отмечено, что воспитание при этом не играет существенной роли.
Патология головного мозга
Современные технологии визуализации головного мозга, например, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяют зафиксировать аномалии мозговых структур; нарушения метаболизма серотонина также ведут к определенной мозговой дисфункции.
Психоаналитическая
Ученые пытались объяснить возникновение ОКР результатом подсознательных агрессивных или сексуальных импульсов, которые привели к внутреннему конфликту личности.
Теория научения
Рассматривает симптомы расстройства как уловку с целью подавления тревоги и беспокойства.
Обсессивно-компульсивные симптомы
Обсессии
Обсессии - это мысленные фиксации, от которых пациент не может самостоятельно избавиться.
- Навязчивые мысли воспринимаются самим пациентом, как неадекватные. Это могут быть сексуальные, непристойные, кощунственные, пугающие или абсурдные мысли.
- Навязчивые страхи (фобии) включают боязнь опасности или причинения вреда себе или окружающим. Часто встречается навязчивый страх заражения или боязненное ожидание какой-то беды, катастрофы - эти фобии нередко сопровождаются ком-пульсивными действиями.
- Руминации (навязчивый тип мышления) проявляются бесконечным осмысливанием и переосмысливанием элементарных событий или назойливоеразмышление о неких абстрактных вещах.
- Навязчивые сомнения. Пациент все время думает, не забыл ли он сделать что-либо, например, выключил ли он плиту, или не допустил ли он действий, которые могли повредить другим людям, например, не ехал ли он на машине за велосипедистом слишком быстро.
Компульсии
Компульсии включают повторяющиеся действия, фиксированные ритуалы и навязчивую медлительность:
- компульсивные действия превращаются со временем в «ритуалы», например, многократное контролирование закрытой входной двери;
- боязнь заражения приводит к беспрерывному мытью рук и окружающих предметов, а также избеганию мест, которые кажутся пациенту грязными;
- страх неудачи ведет к выдумыванию всевозможных «волшебных» комбинаций цифр для блокирования опасности: выполнение действий определенное количество раз или ежедневное выполнение некоторых манипуляций, например одевание в определенном, неизменном порядке.
Могут встречаться и другие многообразные симптомы:
- деперсонализация - странное чувство нереальности, при котором пациент ощущает нереальным себя или окружающий его мир;
- тревога - часто сопровождается компульсивными действиями, которые иногда могут еще более усиливать беспокойство. Пациент в процессе выполнения ритуала чувствует нарастающую тревогу до тех пор, пока ритуал не будет завершен;
- депрессия - распространена у пациентов с ОКР, иногда может быть доминирующим симптомом.
Помощь при ОКР
Один из ста страдающих ОКР испытывает болезненные симптомы почти постоянно, однако в большинстве случаев лечебные мероприятия бывают довольно успешными. Лекарственная терапия с использованием антидепрессантов, а также консультация психотерапевта и когнитивная поведенческая терапия эффективно помогают контролировать сипмтомы.
Психотерапия
Для лечения ОКР был разработан ряд психотерапевтических методик. В более тяжелых случаях необходимо назначение лекарственных препаратов.
Пациент зачастую обнаруживает, что даже первичная беседа с психотерапевтом, в том числе возможность отвести душу, рассказав о мучительных симптомах, уже приносит большое облегчение. Психотерапевт должен объяснить больному, что его симптомы - это всего лишь преувеличенные мысли и импульсы, которые время от времени появляются у любого человека и не означают начинающегося помешательства.
Большую пользу таким пациентам могут принести так называемые программы самопомощи при поддержке, по возможности, друга, партнера или семьи, а также какие-нибудь новые увлечения и физические упражнения. Наиболее эффективной психологической методикой является когнитивная поведенческая терапия, которая может извлечь пациента из порочного круга его неадекватных реакций. К другим методам относятся:
- систематическая десенситизация: поэтапный подход - больной ежедневно проводит час в ситуации, которая обычно провоцирует появление симптомов, например, работает по дому, но без выполнения привычных ритуалов;
- недопущение неадекватной реакции: обычно бывает достаточно фразы психотерапевта «Не делайте этого»;
- моделирование: предоставление примера поведения, которому должен следовать пациент.
Лекарственная терапия
Опьгг применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как сертралин, циталопрам и пароксе-тин, а также трициклических антидепрессантов (например кломипрамина) свидетельствует о том, что эти препараты значительно улучшают состояние пациентов. При депрессивном синдроме может быть назначен миртазапин, усиливающий эффекты серотонина.
При использовании этих препаратов возможны некоторые побочные эффекты, однако у современных препаратов группы СИОЗС они выражены в меньшей степени. Пациентам запрещают употребление алкоголя и бензо-диазепинов из-за повышенного риска развития патологического пристрастия.
Кого поражает ОКР?
Приблизительно один человек из ста время от времени может отмечать у себя признаки ОХР, а всего в популяции риску развития состояния в возрасте от 6 до 70 лет подвержены примерно 3% людей. Заболевание поражает оба пола с одинаковой частотой.
Первые признаки ОКР обычно появляются в подростковом возрасте или в юности, пик дебюта заболевания приходится на 20 лет. Только 15% пациентов замечают первые симптомы в возрасте старше 35 лет. Многие, однако, не обращаются за медицинской помощью раньше, чем достигают зрелого возраста.
Невроз навязчивых состояний, как правило, развивается постепенно, хотя могут быть и варианты острого начала заболевания; часто патологическое состояние имеет тенденцию к хроническому течению, а тяжесть симптомов может варьировать с течением времени. Прогностически пациента с дебютом ОКР ожидает изменчивое течение симптомов с вероятностью выздоровления в течение года 60-80 %.
Анализ клинического случая
Миссис Джей всегда очень щепетильно относилась к своему внешнему виду, однако со временем эта особенность преобразовалась в ритуал обеззараживания: каждый раз при входе в дом она ощущала непреодолимую внутреннюю потребность снять все свои вещи еще в прихожей, принять ванну и надеть чистую одежду.
Она сумела скрыть такое поведение ото всех, кроме мужа, которого она также вовлекала в свой ритуал, не позволяя ему пройти в дом, пока он не сменит одежду.
Навязчивое побуждение к таким действиям было столь сильно, что она не могла противостоять этому.
Ее врач общей практики счел, что у миссис Джей психотическое расстройство и прописал ей амисульпирид, однако у пациентки развилась депрессия, а компульсивное поведение продолжалось. Врач пересмотрел свое заключение и назначил антидепрессанты группы СИОЗС.
Через четыре месяца состояние миссис Джей значительно улучшилось.
Тело человека. Снаружи и внутри. №41 2009