Пациент с ножевым ранением, поступающий в отделение неотложной помощи больницы, должен быть тщательно осмотрен. Глубокое ранение может сопровождаться не только рассечением кожи, но и повреждением глубже лежащих тканей. Разрез на коже при колотых ранах может быть небольшим и скрывать истинную глубину раны и направление движения лезвия. Если нож, которым было нанесено ранение, имеется в наличии, то врач может определить длину лезвия, а следы крови на нем помогут оценить, насколько глубоко оно проникло в тело.
Ранения конечностей
Врач должен оценить чувствительность пораженной конечности и сохранность функции мышц. Это позволяет выявить повреждения нервов, мышц и сухожилий. Оценивается пульс пациента и кровоснабжение конечности. Однако нормальный пульс не всегда означает, что артерия не была повреждена.
Если пациент прибывает в больницу с ножевым ранением околосуставной области, необходимо исключить повреждение капсулы сустава, что может привести к развитию инфекции. Для этого доктор проверяет наличие краев суставной капсулы в ране. При локализации раны в области сухожилия на руке, необходимо удостовериться, нет ли частичного рассечения сухожилия (при этом движение руки может выглядеть нормальным). В этом случае оно может разорваться позже. Поврежденное сухожилие восстанавливается хирургическим путем с участием доктора, специализирующегося на данном виде ранений.
Ранения живота
Ножевые ранения живота опасны, так как могут привести к перфорации кишечника, желчного пузыря и других внутренних органов, например печени, селезенки, почек и мочевого пузыря. Также могут повреждаться артерии и вены, что нередко приводит к серьезным последствиям. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение или при наличии воздуха в брюшной полости, видимого на рентгенограмме (что позволяет предположить перфорацию), проводится экстренное ультразвуковое исследование. При подтверждении подозрений может потребоваться хирургическая операция.
При проведении хирургического вмешательства по поводу колотой раны брюшной полости необходимо тщательно обследовать кишечник по периферии.
Восстановление толстого кишечника
При перфорации толстого кишечника хирургу необходимо вывести рассеченный конец толстой кишки наружу выше уровня раны и сформировать отверстие (колосто-му). Это позволяет восстановить поврежденный участок толстой кишки без риска попадания каловых масс в рану. После заживления раны края толстой кишки вновь соединяются. При обширном повреждении толстой кишки формируется постоянная колостома.
В некоторых случаях невозможно точно установить, имеется ли повреждение какого-либо внутреннего органа при ранении брюшной полости. В этом случае пациента госпитализируют для обследования.
Первая помощь
Если нож все еще находится в теле, его не следует вынимать. Острие ножа могло пересечь кровеносный сосуд, и если лезвие вынуть из раны, из поврежденного сосуда может начаться сильное кровотечение.
Хирург, обследующий пострадавшего, обычно также оставляет нож на месте, так как это существенно облегчает определение расположения лезвия в ране и помогает в выборе лечения. Перед началом лечения пациента необходимо внимательно осмотреть.
Ранения шеи, груди и спины
Все ножевые ранения требуют тщательного обследования. При локализации раны на участке, где возможно глубокое проникновение ножа, не исключено повреждение нижележащих органов и структур. Это может представлять опасность для жизни.
Ранения шеи
При ранениях шеи может повреждаться ряд важных структур. Всегда существует риск того, что при пересечении крупной вены в кровоток попадет воздух с развитием воздушной эмболии (блокирование тока крови), что приведет к смерти.
По этой причине при ранениях шеи с массивным кровотечением необходимо принять следующие меры: голову пациента наклонить немного вниз и слегка надавить на кровоточащую рану.
Это уменьшает риск развития воздушной эмболии.
Перед извлечением ножа из раны, пока лезвие все еще находится в том же положении, рекомендуется обследовать шею и определить местоположение всех крупных артерий, которые могли быть повреждены. Это позволит контролировать кровоток в этих сосудах.
При повреждении трахеи или гортани пациент может испытывать трудности с дыханием.
При этом появляется охриплость голоса и стридорозное (свистящее) дыхание. При рентгенографии органов шеи может определяться наличие воздуха в тканях. При повреждении пищевода нарушается глотание.
Ранения спины
При ранениях задней части грудной клетки возможно повреждение легких, что выявляется при рентгенографии. Рана в центральной части спины может проходить через позвоночник с рассечением спинного мозга. При этом наблюдается паралич и онемение тела ниже уровня повреждения.
В некоторых случаях наблюдается вытекание цереброспинальной жидкости, окружающей спинной мозг, в рану.
Проникновение инфекции через рану может приводить к развитию менингита, поэтому ранения тканей, окружающих спинной мозг, должны быть немедленно закрыты.
Повреждение нервных корешков, проходящих между позвонками, приводит к параличу мышц, иннервируемых этими нервами. По возможности нерв должен быть восстановлен.
Немедленное наложение швов на колото-резаную рану не рекомендуется, так как это может сопровождаться скоплением крови под кожей. Часто ножевые раны оставляют открытыми на один день, чтобы обеспечить дренаж.
Ножевые ранения грудной клетки
Проникающие ножевые ранения грудной клетки часто сопровождаются повреждением легкого. При этом в плевральную полость попадает воздух (развивается пневмоторакс). Плевральная полость -это пространство между плеврой (оболочкой легких) и внутренней поверхностью грудной клетки. Воздух в плевральной полости увеличивает это пространство, поджимая пораженное легкое.
Воздух можно вывести из плевральной полости путем введения в нее специальной трубки, присоединенной к подводному дренажу.
Воздух также может попасть в мягкие ткани грудной стенки.
В этом случае при пальпации определяется характерное потрескивание (подкожная эмфизема). Во всех случаях необходимо провести рентгенографическое исследование грудной клетки с целью обнаружения воздуха, крови или жидкости в плевральной полости.
При ножевых ранениях грудной клетки также могут повреждаться и другие структуры, например сердце, пищевод или основные кровеносные сосуды. При повреждении сердца кровь может скапливаться в околосердечной сумке (перикарде). Это приводит к сдавлению сердца (тампонада сердца), что нередко сопровождается резким нарушением его насосной функции и быстрой смертью.
При повреждении пищевода или основных кровеносных сосудов необходимо хирургическое вмешательство, которое заключается в открытии грудной клетки и восстановлении поврежденных областей.
Тело человека. Снаружи и внутри. №37 2009