История болезни
43-летняя Маргарет Смит, мать двоих детей, последние три года страдала от обильных болезненных менструаций. Она обратилась к семейному врачу, который, ощупав ее живот, обнаружил большое твердое образование 5 сантиметрами выше линии роста лобковых волос. Вагинальное исследование показало, что это образование, вероятнее всего, - фибромиома матки.
Доктор сказал Маргарет, что гистерэктомия - лучшее решение, так как у нее уже есть дети. Он направил Маргарет к гинекологу. Гинеколог назначил ей ультразвуковое исследование органов таза, которое выявило наличие больших фиброматозных узлов. Врач решил, что гистерэктомия - лучший вариант для Маргарет, и предположил, что ей вряд ли придется удалять яичники. Был назначен анализ крови для исключения анемии.
День операции
Маргарет положили в отделение гинекологии в 10 часов утра. Хирург-практикант записал ее полную историю болезни, взял кровь для определения группы крови и уровня гемоглобина.
Хирург, прибывший с группой студентов-медиков, детально объяснил Маргарет суть операции. Затем анестезиолог проверил ее сердце и легкие, назначил инъекцию антикоагулянта (лекарства для разжижения крови). Он также выяснил, нет ли у Маргарет аллергии. К 14 часам Маргарет была готова к операции.
14:00 Анестезия и осмотр
Маргарет дали наркоз до того, как ее отвезли в операционную. В трахею ей вставили трубку для вентиляции легких. Это необходимо, так как во время операции вводится препарат для расслабления мышц, который делает операцию возможной.
Затем Маргарет положили на спину на операционный стол. За этим следил ассистент, помогающий анестезиологу. Хирург убедился, что мочевой пузырь Маргарет пуст.
Если она не помочилась незадолго до операции, необходимо использовать катетер. Чтобы определить длину необходимого разреза, оцениваются размеры матки и других внематочных образований.
Во время операции стерильная среда поддерживается применением стерильных хирургических простыней, масок и халатов. Оперируемый участок, который достаточно мал, но глубок, освещается хирургическими лампами.
14:15 Первый разрез
Разрез кожи должен быть сравнительно небольшим, но не таким, чтобы затруднять операцию. Кожа, подкожный жир и оболочка мышц разделяются в поперечном направлении.
Две большие мышцы брюшного пресса - прямые мышцы живота - отодвигаются на время операции, но не разделяются. После вскрытия брюшной полости органы таза тщательно осматривают, чтобы оценить природу патологии, затем принимается решение о том, удалять ли яичники. Для удерживания мышцы брюшного пресса и обеспечения доступа используется металлический ретрактор.
У большинства пациенток разрез поперечный (под прямым углом к длине тела), ниже линии лобковых волос (линии бикини), поэтому послеоперационный рубец заметить непросто.
Внешняя оболочка брюшной полости, брюшина, рассекается, после чего таз тщательно осматривается.
14:30 Разделение верхних маточных структур
Тампоны помещаются в брюшную полость, чтобы отграничить кишечник от операционного поля. Затем зажимами фиксируется верхняя часть матки с маточными трубами (см. схему). При сохранении яичников используется второй комплект зажимов, которые накладываются вслед за первыми. Затем ножка перевязывается.
После того как тампоны помещены в брюшную полость, хирург достает увеличенную матку через разрез, так, чтобы стали видны маточные трубы.
Ретрактор удерживает разрез открытым, пока хирург перевязывает маточную трубу, круглую связку и связку яичников.
Связки яичников и круглые связки находятся у основания тела матки. На эти структуры накладываются скобки для их разделения.
14:45 Мобилизация мочевого пузыря
Брюшина, которую можно рассматривать как эластичную оболочку, покрывающую внешнюю поверхность мочевого пузыря и матки и переходящую с передней части мочевого пузыря на переднюю часть матки, поднимается и отделяется. Брюшина не натянута, чтобы мочевой пузырь мог расширяться, как, например, происходит во время беременности. После отделения брюшины мочевой пузырь осторожно перемещают вниз.
Когда связки разделены, брюшина, находящаяся на передней части матки, захватывается парой щипцов, поднимается и отделяется.
После того, как брюшина захвачена щипцами и отделена, мочевой пузырь можно переместить вниз, за пределы участка операции.
14:55 Разделение кровоснабжения матки
Хирург отводит мочевой пузырь назад, вследствие чего мочеточники, трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем, убираются из участка операции. Это открывает переднюю стенку влагалища. Затем маточные артерии, обеспечивающие основное кровоснабжение матки, захватываются и разделяются. Маточные артерии проходят через мочеточник, поэтому хирург должен быть осторожен, чтобы случайно не повредить его.
Скобки накладываются на артерии и сопровождающие вены (красные и синие соответственно). Сосуды разделяются и перевязываются. Затем скобки накладываются на поперечные цервикальные связки (которые фиксируют шейку матки посередине).
Маточная артерия обнаруживается и захватывается двумя щипцами. Артерия разделяется между щипцами и перевязывается.
15:05 Удаление матки
Затем открывается передняя стенка влагалища прямо за шейкой матки. Скобки накладываются на влагалище, свод влагалища между двумя скобками перерезается, освобождая матку, которую теперь можно удалить.
Передняя стенка влагалища открывается сразу под шейкой матки. Зажимы накладываются на боковые углы влагалища так, чтобы матка могла быть удалена.
Изогнутые щипцы удерживают переднюю стенку влагалища, так что видна шейка матки. Скобки накладываются на боковую стенку влагалища перед шейкой матки.
Стенка влагалища перерезается между скобками, отделяя матку и шейку матки от влагалища. Матка удаляется целиком.
15:10 Закрытие влагалища
Теперь, когда матка Маргарет удалена, сшиваются разделенные участки влагалища. Открытый свод влагалища закрывается швом в том месте, где была удалена шейка матки (хотя это не обязательно и не все хирурги это делают).
После данной манипуляции остается «слепой» шов, поэтому влагалище больше не связано с брюшной полостью через матку и маточные (фаллопиевы) трубы.
Существуют различные способы закрытия влагалища после удаления матки. Некоторые хирурги даже оставляют разрез для самостоятельного заживления. В данном же случае влагалище закрывается швом.
Для закрытия влагалища используются закругленные иглы, направляемые держателями для большей точности. После этого хирургические тампоны удаляются.
15:20 Закрытие брюшной полости
Как только хирург убедился в том, что кровотечения нет, все инструменты и тампоны удалены из операционного поля, живот Маргарет зашили.
Есть несколько способов сшивания кожи, но многие хирурги сейчас накладывают подкожные рассасывающиеся швы, невидимые снаружи и очень аккуратные.
После взвешивания всех тампонов записывается, сколько крови потеряла пациентка. Если это количество выше нормы, может понадобиться переливание крови.
Операция закончилась, и Маргарет увезли из операционной в послеоперационную палату. Там она будет находиться под наблюдением опытного персонала до момента полного пробуждения. При необходимости будут применяться обезболивающие препараты.
Как только состояние Маргарет позволит, ее переведут в палату под наблюдение опытной медсестры. Ей поставят внутривенную капельницу, чтобы поддерживать уровень жидкости в организме в течение 24 часов после операции.
Жидкость может быть дренирована из операционной раны, для чего по трубкам подается отрицательное давление.
Послеоперационный уход
Большинство пациентов находится в больнице около пяти дней, но это зависит от послеоперационного состояния. Обычно пациенты хорошо поправляются; возможна определенная доля дискомфорта в первые дни, но при необходимости используются обезболивающие средства.
Движения и физиотерапия на ранних этапах благоприятствуют выздоровлению. Пациентов обычно просят носить специальные сдавливающие чулки и вводят антикоагулянты. Эти меры призваны снизить риск тромбоза.
В течение первой недели после выписки из больницы пациентка нуждается в помощи и должна избегать подъема тяжестей, работ по дому.
В течение месяца она сможет сесть за руль и в течение шести-восьми недель вернуться к нормальной жизни. Половых контактов следует избегать около четырех-шести недель. По мере того как рассасываются внутренние швы, могут появляться вагинальные выделения и иногда легкие кровотечения. Как правило, пациентки возвращаются к работе через восемь-десять недель. Большая часть женщин выздоравливает после операции абсолютно без каких-либо осложнений.
Тело человека. Снаружи и внутри. №23 2008