История заболевания
М-р Грей, 56-летний инженер, был направлен на консультацию к неврологу. В течение 4-5 лет он не работал в связи с прогрессирующими трудностями при ходьбе. Больного беспокоило, что его походка становится все более неустойчивой, нередко с падениями.
Пациент сообщил неврологу, что практически потерял способность бегать, но все еще может ездить на велосипеде, а также чувствует онемение в области копчика. Кроме того, у больного наблюдались трудности с опорожнением кишечника и мочеиспусканием, но без недержания мочи. Онемение стоп было выражено в такой степени, что он не мог определить температуру воды, когда принимал ванну. У пациента не было никаких предшествующих заболеваний, и в семейном анамнезе также не наблюдалось ничего подобного.
Обследование
В ходе неврологического обследования патологии верхних конечностей обнаружено не было. При ходьбе м-р Грей широко расставлял ноги из-за неустойчивости и не мог пройти по ровной линии. В позе Ромберга (с поставленными вместе ногами и закрытыми глазами) неустойчивость усиливалась.
При осмотре отмечалось уменьшение объема мышц и мышечной силы нижних конечностей. В тестах на чувствительность пациент не был способен ощущать вибрацию в области лодыжек, прикосновение и укол иглой ниже середины икры.
Специалисты предположили у м-ра Грея поражение нервов в нижнем поясничном отделе спинного мозга. Для уточнения диагноза была назначена магниторезонансная томография и анализы крови. На МРТ в этой области было обнаружено патологическое образование, и дальнейшее ведение больного было поручено нейрохирургам.
9:00. Предоперационный контроль и подготовка операционного поля
После консультации нейрохирурга было принято решение, что м-р Грей нуждается в хирургическом удалении невромы. В воскресенье вечером пациент был госпитализирован. Помимо стандартной рентгенографии грудной клетки, проводилось дополнительное предоперационное обследование: анализы крови и электрокардиография. Пациент был осмотрен анестезиологом с целью убедиться, что его общее физическое состояние не препятствует проведению анестезии.
10:00. М-р Грей подготовлен к операции в нейрохирургическом отделении. Он воздерживался от приема пищи в течение 6 часов до начала операции.
10:45. М-р Грей переведен в анестезиологическую палату, где его личность и данные обследования еще раз проверены.
Затем пациенту была проведена общая анестезия, и он уложен лицом вниз на операционный стол. Специальный хирургический матрас на операционном столе обеспечивает поддержку таза и груди, избегая давления на выступающие части тела, которое может привести к повреждению кожи. Для искусственной вентиляции легких введена эндотрахеальная трубка. Результаты проведенной МРТ показали, что спинальная опухоль располагается на уровне первого поясничного позвонка. Для определения уровня разреза производится пальпация остистых отростков и пересчет позвонков от таза по направлению вверх. Для уточнения правильности выбора места разреза может помочь передвижная рентгеновская установка.
11:05. Разрез кожи
Вдоль линии остистых отростков сделан 12-сантиметровый кожный разрез. Затем хирург делает его глубже, рассекая подкожножировой слой, торако-люмбальную фасцию (соединительнотканная пластинка, окружающая грудной и поясничный отделы позвоночника) и движется вглубь по направлению к кости.
По обе стороны от остистых отростков располагаются плотные околопозвоночные мышцы. Они должны быть отделены и оттянуты. Мышцы обычно отделяются путем поднадкостнично-го отслаивания. При этом методе надкостница отслаивается вместе с мышцей, обнажая кость. При такой технике наблюдается меньшее кровотечение, чем при непосредственном пересечении мышц.
11:15. Удаление остистых отростков и дужек позвонков
На этой стадии остистые отростки позвонков обнажены в операционной ране. Они соединяются с дужками позвонков, которые формируют «крышу» спинномозгового канала, и должны быть удалены, чтобы обеспечить доступ к невроме. Остистые отростки и дужки позвонков удаляются с помощью долота Бергманна и костных кусачек. При этом обнажается твердая мозговая оболочка - защитный листок, покрывающий головной, спинной мозг и связанные с ним нервы. Чтобы сохранить стабильность позвоночника, суставные поверхности позвонков, обеспечивающие их подвижность, тщательно сохраняются.
11:30. Ограничение операционного поля салфетками
На этой стадии края операционной раны покрываются стерильными марлевыми салфетками. Они традиционно используются во время нейрохирургических операций и служат для нескольких целей.
Впитывают кровь в ране, истекающую из отведенных мышц и обнаженной костной поверхности, предупреждая ее попадание под твердую мозговую оболочку. Кровь мешает обзору раны во время операции. Кроме того, она может раздражать спинномозговые нервы.
Белый цвет салфеток увеличивает отражение света внутри раны. Это имело большое значение до изобретения операционного микроскопа.
Начальный этап операции, во время которого удаляются дужки позвонков для обеспечения доступа к спинному мозгу, крайне утомителен для хирурга. Физическое напряжение может вызвать тремор кистей, который мешает проведению второго, ин-традурального этапа операции, требующего очень точных движений. Пока на рану накладываются салфетки, хирург имеет возможность отдохнуть, и тремор стихает.
11:45. Обнажение невромы
Твердая мозговая оболочка раскрыта, обнажая объемную розовую опухоль, которая заполняет большую часть спинномозгового канала. Хирург должен действовать аккуратно, чтобы не повредить ни одного нерва, прилежащего к твердой мозговой оболочке.
На края рассеченной твердой мозговой оболочки накладывается несколько швов для того, чтобы удерживать ее открытой в течение операции. После удаления опухоли твердая мозговая оболочка ушивается.
После вскрытия твердой мозговой оболочки можно увидеть, как опухоль сдавливает окружающие нервы, что подтверждает данные магниторезонансной томографии.
11:50. Удаление опухоли
После отделения опухоли от твердой мозговой оболочки выяснилось, что она крепится к одному из спинномозговых корешков. Нерв был пересечен ножницами выше и ниже места ее прикрепления. Затем опухоль была полностью удалена и отправлена на гистологическое исследование. Для проведения интрадурального этапа операции использовался операционный микроскоп. Он обеспечивает от 3- до 30-кратного увеличения операционного поля, а также усиливает его освещенность.
Операционный микроскоп является незаменимым инструментом для подобной глубокой хирургии. Он имеет устойчивый штатив, который допускает плавные движения его головки.
12:30. Ушивание твердой мозговой оболочки
Удаление опухоли - наиболее длительный и трудоемкий этап операции. После этого твердая мозговая оболочка тщательно ушивается с использованием рассасывающегося шовного материала. Швы накладываются таким образом, чтобы обеспечивать герметичность полости. Для этого используются специальные длинные инструменты, позволяющие проводить манипуляции в глубине раны. Они помогают хирургу выполнять мелкие точные движения в очень узком пространстве.
12:45. Ушивание операционной раны
На ушитую твердую мозговую оболочку накладывается дренаж. Он представляет собой простую трубку с отверстиями, которая присоединяется к дренажному мешку. Дренаж предназначен для обеспечения оттока крови и других тканевых жидкостей, которые могут выделяться из раны в раннем послеоперационном периоде.
Скопление жидкости может привести к сдавлению спинномозговых корешков, которое проявляется слабостью в ногах в послеоперационном периоде. Для своевременного выявления этого симптома проводится регулярный контроль мышечной силы и чувствительности ног.
Одним из потенциальных осложнений интрадуральной операции является подтекание спинномозговой жидкости из раны. Это может привести к расхождению швов и проникновению инфекции с развитием менингита. Установка экстраду-ралъного дренажа позволяет спинномозговой жидкости беспрепятственно вытекать по трубке, а мышцам и коже - заживать. Через 5 дней дренаж удаляется.
Послеоперационный уход
После операции м-р Грей был переведен в послеоперационную палату, а позднее - в нейрохирургическое отделение. Каждые 24 часа проводился контроль силы ног и чувствительности с целью своевременного выявления развившихся осложнений.
У пациента не наблюдалось никаких признаков неврологических осложнений. По прошествии 5 дней, необходимых для адекватного заживления твердой мозговой оболочки, м-р Грей приступил к реабилитационным упражнениям под наблюдением физиотерапевта.
Предполагалось, что исход оперативного вмешательства будет успешным, однако для восстановления функции ног может потребоваться до 1 года. При полном удалении доброкачественной опухоли рецидивы встречаются исключительно редко. Хирург проводит осматр пациента через 6 недель, 6 месяцев и 1 год с момента операции. Контрольная магниторезонансная томография оперированной области проводится через 12 месяцев.
Тело человека. Снаружи и внутри. №21 2008