Лейкоз развивается вследствие неконтролируемого размножения лейкоцитов, происходящих из одной малоспециализированной клетки, подвергшейся мутации. Эти клетки незрелы или имеют неправильную форму, их чрезмерное количество приводит к появлению клинической картины лейкоза.
Лейкозы бывают острыми и хроническими. Заболевание в острой форме без лечения, как правило, быстро приводит к смерти, а лейкозные клетки представлены абсолютно незрелым вариантом. При хроническом лейкозе болезнь прогрессирует медленнее, а лейкозные клетки более зрелые.
У здоровых людей незрелые лейкоциты (бласты) размножаются и созревают в костном мозге и только в зрелом состоянии выходят в кровеносное русло.
При остром лейкозе эти примитивные клетки (бласты) неспособны к созреванию и накапливаются. Кроме того, они обладают более высокой скоростью размножения, чем нормальные клетки костного мозга, и не умирают в положенный срок. Костный мозг отвечает за формирование всех нормальных клеток крови, и если он заполняется незрелыми бластными клетками, эритроциты, нормальные лейкоциты и тромбоциты не могут созревать в достаточном количестве. Недостаточность функции костного мозга является частой причиной обращения пациентов с острым лейкозом за медицинской помощью.
Симптомы недостаточности функции костного мозга
Анемия
Отсутствие продуцирования эритроцитов приводит к анемии. Существует множество причин развития анемии, чаще всего наблюдается недостаточность необходимых составляющих для образования эритроцитов, таких как железо или витамин В12.
К симптомам анемии относится бледность кожных покровов и слизистых, утомляемость. Так как эритроциты необходимы для обеспечения тканей кислородом, снижение их числа может сопровождаться возникновением одышки при физической нагрузке и учащенным сердцебиением. Для лечения анемии на фоне лейкоза чаще всего используется переливание эритроцитов.
Тромбоцитопения
Тромбоциты необходимы для закрытия повреждений в небольших сосудах, что предотвращает кровотечение. Они склеиваются друг с другом и образуют тромбоцитарный тромб, который затем укрепляется сетью нитей фибрина, образуемого системой свертывания. Снижение числа тромбоцитов называют тромбоцитопенией. Причины тромбоцитопении различны, к наиболее распространенным относится идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма уничтожает тромбоциты). При лейкозе помимо нарушения продукции нормальных лейкоцитов и эритроцитов в костном мозге изменяется также образование и высвобождение тромбоцитов, что сопровождается тромбоцитопенией и кровотечениями.
Часто кровоизлияния происходят в толщу кожи, вызывая появление множества мелких точечных синяков (пурпуры), нередко наиболее выраженных на голенях, где гидростатическое давление крови максимально. Пациенты также отмечают образование легких кровоизлияний и синяков в местах инъекций, реже наблюдаются тяжелые кровотечения из желудка, кишечника и мочевых путей. Лечение тромбоцитопенических кровотечений при лейкозе заключается в переливании тромбоцитов.
У тромбоцитов короткий период жизни (7-9 дней), в то время как эритроциты остаются в кровеносном русле до 120 дней. Это означает, что эффект переливания тромбоцитов краткосрочен, и эта процедура должна повторяться через несколько дней. Кроме того, тромбоциты очень недолго могут сохраниться в донорской крови (менее пяти дней, а для эритроцитов этот период составляет пять недель). Для получения достаточной дозы для одного переливания тромбоцитов обычно необходимо собрать тромбоциты от пяти доноров.
В порядке альтернативы донор крови может быть подключен к специальной машине, называемой клеточным сепаратором, которая отделяет тромбоциты, когда кровь проходит через нее. Плазма и остальные клетки крови возвращаются в вену донора.
Нейтропения
В крови здорового человека среди лейкоцитов доминируют ней-трофилы. Эти клетки предназначены для уничтожения бактерий и являются важнейшей составляющей системы защиты против бактериальных инфекций. Когда костный мозг заполнен бесполезными лейкозными клетками, в крови снижается число нейтрофилов, и бактериальные инфекции становятся частой проблемой для диагностики и лечения. Снижение числа нейтрофилов в крови называется нейтропенией. На ее фоне могут развиваться инфекции мочевых путей, пневмония, кожные инфекции и размножение бактерий на внутривенных канюлях.
Часто лихорадка становится первым симптомом такой инфекции, и после взятия образцов крови, мочи и мазков из всех доступных инфицированных очагов немедленно назначается внутривенное введение антибиотиков.
Лечение антибиотиками
Если лихорадка не реагирует на лечение или растет число бактерий, резистентных к используемому антибиотику, режим антибактериальной терапии меняется. Образование антибиотикорезистентных штаммов создает определенные сложности в лечении острого лейкоза, в частности это касается ванкомицин-резистентных энтерококков. Ротовая полость и промежность - относительно «грязные» поверхности организма в отношении заселенности бактериями, а при снижении иммунитета даже дружественные, так называемые комменсальные бактерии, в норме живущие на различных поверхностях организма, становятся патогенными и вызывают инфекционный процесс. Во избежание этого пациенты с нейтропенией должны регулярно обрабатывать рот антисептическими растворами и избегать приема пищи, содержащей большое число бактерий, например мягких сыров. Большинство продуктов безопасно, если речь идет о свежей, хорошо обработанной пище.
Как правило, лечение пациентов с нейтропенией осуществляется в отдельной палате, к ним не допускаются посетители, страдающие простудными и другими инфекционными заболеваниями. Некоторые стационары оснащены фильтрами, встроенными в систему кондиционирования воздуха и задерживающими бактерии и грибы, способные вызвать инфекцию.
Обычно именно собственные бактерии пациента, а не бактерии окружающей среды вызывают инфекционный процесс.
Сопутствующие инфекции
Длительная нейтропения на фоне использования антибиотиков увеличивает риск грибковых инфекций у пациентов. Одним из наиболее частых вариантов является кандидоз, вызываемый грибком Candida albicans. Для профилактики кандидоза пациенты с нейтропенией получают противогрибковые препараты, такие как амфотерицин.
Грибок Aspergillus часто вызывает инфекционные процессы в легких и особенно трудно поддается лечению. При данной инфекции на рентгенограмме легких становятся видны зоны затемнения, соответствующие очагу скопления грибка.
Типы лейкозов
Острый лейкоз может быть миелобластным и лимфобластным. Клинических симптомов, которые с абсолютной достоверностью позволяют провести дифференциальный диагноз между этими формами, не существует.
Для обоих типов характерно размножение примитивных бластных клеток, однако имеются тонкие различия при микроскопическом исследовании миелоидных и лимфоидных бластов. Важно определить тип острого лейкоза, так как прогноз и лечение этих состояний различны, о чем будет рассказано далее.
Если имеются сомнения в том, каким из вариантов лейкоза страдает пациент, необходимы дополнительные исследования. Например, существует возможность обнаружения на поверхности бластов определенных молекул, характерных для миелоидных или лимфоидных клеток, при помощи иммунологических тестов с применением высоко специфичных антител.
Поражение ЦНС
Властные клетки при остром лимфобластном лейкозе и, в редких случаях, при остром миелобластном лейкозе могут проникать в головной и спинной мозг через гемато-энцефалический барьер, где они становятся недоступными для химиотерапии. Это становится причиной рецидива заболевания после уничтожения бластов в крови и костном мозге. Пациенты с лейкозом центральной нервной системы (ЦНС) страдают от головных болей, рвоты, головокружений и различных параличей, иннервирующих лицо и глаза. При остром лимфобластном лейкозе химиотерапевтические препараты для профилактики поражения ЦНС вводятся в спинномозговую жидкость при помощи пункции. Также эффективно облучение головы.
Лечение и прогноз
| Острый миелобластный | Острый лимфобластный | |
| Частота излечения | 30-40% на фоне химиотерапии | 60-70% на фоне химиотерапии |
| Встречаемость | В основном страдают взрослые | В основном страдают дети |
| Поражение центральной нервной системы | Редко | Часто |
Тело человека. Снаружи и внутри. №4 2008