Хирургические манипуляции при гистероскопии — риски и осложнения

Через тубус операционного гистероскопа гинеколог может вводить различные хирургические инструменты, что дает ему возможность удалить полипы и небольшие миоматозные узлы, а также разрушить эндометрий.

Диатермический электрод (петля) - один из самых распространенных хирургических инструментов, используемых при гистероскопии. Он предназначен для рассечения тканей электрическим током и применяется для удаления полипов или поступательного удаления миоматозных узлов. Подача тока управляется ножной педалью. Подобная петля используется и для иссечения внутренней оболочки матки в процессе аблации эндометрия. Последний термин объединяет совокупность мероприятий по разрушению эндометрия. Операция, проведенная с помощью диатермической петли, носит название резекции эндометрия.

Электрический ток поступает в инструмент из специального электрохирургического генератора, который продуцирует электрические импульсы, что обеспечивает бережное рассечение или коагуляцию тканей. Кроме того, существует возможность комбинации этих двух эффектов, что позволяет хирургу останавливать


кровотечение или рассекать кровеносные сосуды. С помощью инструмента, который называется электрод-шар, хирург может быстро коагулировать (прижечь) обширные участки внутренней поверхности матки.

Видеонаблюдение

Все манипуляции при гистероскопии можно наблюдать на экране монитора. Оператор должен пройти специальный курс обучения, поскольку для управления операционным гистероскопом требуется хорошая координация глаз и рук.

Во время операции необходима подача в полость матки диэлектрической жидкости. В зависимости от продолжительности операции может понадобиться до нескольких литров раствора.

Крайне важно контролировать количество жидкости, введенной в полость матки и вышедшей обратно, поскольку существует опасность «потерять» достаточно большой объем раствора в кровоток пациентки через сосуды, вскрывшиеся в ходе исследования.

Операция

• Если в ходе исследования обнаружен полип, хирург прикрепляет к гистероскопу режущую петлю и иссекает его. Иногда можно выявить множественные полипы, каждый из которых заслуживает отдельного внимания.
• Резекция миоматозного узла требует большого умения и осторожности, поскольку некоторое количество ткани узла всегда погружено в толщу стенки матки. Необходимо крайне бережно удалить возможно большее количество патологической ткани без риска перфорации (прободения) стенки матки, что является очень серьезным осложнением. При этой манипуляции ожидается довольно сильное кровотечение, которое может быть остановлено с помощью коагулятора.
• Резекция эндометрия производится ддя уменьшения кровопо-тери при менструациях. Вся внутренняя оболочка матки -эндометрий - методически удаляется диатермической петлей вплоть до мощной средней (мышечной) оболочки - миоме-трия. Многие хирурги после этого применяют электрод-шар для прижигания обширной раневой поверхности с целью разрушения остатков эндометрия и остановки кровотечения.
• Альтернативным методом разрушения эндометрия является лазерная аблация, которая также выполняется под прямым гистероскопическим контролем. Эта процедура проводится гораздо реже, чем электрорезекция, так как занимает больше времени, при этом возможно возникновение ряда осложнений, а результаты сравнимы с аблацией диатермопетлей.

Существуют также и некоторые негистероскопические вмешательства с целью разрушения эндометрия, которые осуществляются без зрительного контроля. К таким методам относят микроволновую и термическую баллонную аблацию эндометрия. При этих процедурах существует потенциальный риск теплового поражения соседних тазовых органов.

Основание полипа было пересечено диатермической петлей »

Здесь показан участок слизистой оболочки матки, где был удален полип »

Удаленный маточный полип направляется в лабораторию на гистологическое исследование »

Риски и осложнения

Самым тяжелым осложнением гистероскопии является перфорация стенки матки при введении гистероскопа или при выжигании слизистой оболочки.

В руках опытного хирурга гистероскопические манипуляции несут очень небольшой риск. С другой стороны, любое хирургическое вмешательство имеет потенциальный риск осложнений. Во-первых, существует опасность перфорации матки. Это может произойти при введении гистероскопа, хотя выполнение всех предписаний в ходе исследования, как правило, предотвращает это осложнение. Перфорация матки может также случиться в процессе удаления миомы или иссечения эндометрия при слишком глубоком погружении инструмента в толщу стенки матки. От врача требуется скрупулезная сосредоточенность и высокое хирургическое мастерство, хотя из-за наличия в стенке матке очень тонких участков процедура может закончиться неблагоприятно и у опытного оператора. Если перфорация матки все же произошла, необходимо проведение лапароскопической операции для исключения возможного повреждения соседних органов, а нередко прибегают и к открытой операции со вскрытием брюшной полости.


Неконтролируемое кровотечение представляет собой редкое осложнение, так как практически всегда удается справиться с кровотечением с помощью коагулятора, также иногда применяют специальный баллон, который раздувается в полости матки и пережимает кровоточащие сосуды.

Всасывание слишком большого количества жидкости, вводимой в матку при исследовании, может вызвать значимые изменения химического состава крови, поэтому врач должен вести строгий учет объема жидкости, поступившей в матку и выделившейся через гистероскоп обратно.

При гистероскопии существует, хоть и небольшой, риск инфицирования, чаще после аблации эндометрия, когда после операции остается обширная раневая поверхность.

Отдаленные осложнения

Боли
Оставленные в матке фрагменты функционального эндометрия будут подвергаться менструальным изменениям и ежемесячно кровоточить, однако эта кровь может задерживаться в полости вследствие образования спаек между стенками матки. Это сопровождается формированием кровяных скоплений в стенке матки (гематометра), что вызывает болезненные ощущения у женщины. В таком случае выполняется повторная гистероскопия с целью разрушения спаек и удаления остатков эндометрия.

Беременность
Это редкое явление после резекции эндометрия, поскольку теоретически в матке не должно быть жизнеспособной слизистой оболочки для внедрения яйцеклетки. Тем не менее, эндометрий обладает некоторой способностью к регенерации, поэтому рекомендуется все же пользоваться средствами контрацепции. I Возобновление симптомов Самым частым осложнением является продолжение симптомов заболевания после вмешательства. Резекция полипов и миомы матки может не избавить пациентку от нарушений менструального цикла. Это возможно вследствие ряда причин, среди которых удаленные структурные образования, возможно, играли не главную роль.

Нарушение менструального цикла

После резекции эндометрия приблизительно 20% женщин не имеют менструаций. Аменорея (отсутствие менструаций) является одной из целей вмешательства у всех пациенток, однако редко такой результат достигается более чем у 20% оперированных. В большинстве случаев наблюдается регенерация эндометрия в той или иной степени. Тем не менее, около 70% пациенток отмечают значительное и постоянное сокращение менструальной кровопотери и удовлетворены таким исходом.

Важным моментом является осведомленность пациентки обо всех возможных исходах процедуры. Примерно у 25% женщин менструации остаются столь же обильными, как и до вмешательства. Некоторые из них останавливаются на этом, другие решаются либо на повторную гистероскопию, либо на гистерэктомию (удаление матки). Определенная доля операций удаления матки в пременопаузальном возрасте у женщин выполняется именно в связи с массивными менструальными кровопо-терями без какой-либо иной выявленной патологии. При наличии условий и показаний части пациенток должна быть предложена альтернативная процедура - аблация эндометрия, поскольку гистерэктомия - это гораздо более серьезное вмешательство с длительным периодом восстановления и риском других осложнений.