История болезни
Шестилетний Роберт страдал рецидивирующим острым тонзиллитом и хроническим воспалением среднего уха (ушной инфекцией). За последние 2 года у него было шесть обострений, во время которых он принимал антибиотики. В связи с болезнью он пропустил 3 недели занятий в школе, и его учитель обеспокоился тем, что мальчик может потерять слух. Мать Роберта отвела его к вра-чу-терапевту, который направил ребенка на обследование к отоларингологу.
В отоларингологической клинике было проведено полное аудио-логическое обследование. Врач расспросил родителей мальчика о том, как протекает его заболевание и как часто наблюдаются обострения. После этого он осмотрел уши и горло Роберта, провел пальпацию шеи с целью обнаружения увеличенных шейных лимфатических узлов. Обследовать аденоиды оказалось затруднительно.
Аудиологические тесты показали, что нарушения слуха у мальчика незначительны. Хотя слуховые (евстахиевы) трубы были немного заблокированы, признаков экссудативного отита не обнаружилось. Доктор принял решение, что Роберту необходимо пройти повторное обследование через три месяца, и попросил его родителей в течение этого времени наблюдать и тщательно записывать данные о течении тонзиллита и воспаления среднего уха.
Последующее наблюдение
В течение следующих трех месяцев Роберт дважды переболел острым тонзиллитом и трижды острым средним отитом. Повторные тесты показали, что слух мальчика находится в пределах нормы, но также наблюдается закупорка слуховых (евстахиевых) труб при отсутствии признаков экссудативного отита.
Учитывая частоту обострений, хирург-отоларинголог обсудил с родителями Роберта возможность проведения операции аденотонзиллэктомии, после чего было принято решение об оперативном лечении.
7:30. Предоперационное обследование и анестезия
Роберт был госпитализирован за день до операции для проведения необходимого предоперационного обследования врачом-отоларингологом и анестезиологом. Утром перед операцией мальчику была назначена перо-ральная премедикация.
8:20. Из палаты Роберта привезли в наркозную комнату. Там его подключили к аппарату, контролирующему пульс, кровяное давление и уровень кислорода крови. После этого анестезиолог провел общую анестезию (наркоз).
Анестезиолог ввел в трахею эндотрахеальную трубку, присоединенную к аппарату искусственной вентиляции легких. Затем мальчика отвезли в операционный зал, положили на операционный стол, голову и тело накрыли стерильными простынями.
8:35. Обеспечение доступа к ротоглотке
Хирург осторожно ввел в ротовую полость Роберта роторасширитель таким образом, чтобы эндотрахе-альная трубка и язык располагались посередине под лопаткой инструмента. С помощью него рот удерживается открытым и хирург может освещать ротоглотку фонариком, надетым на голову. Анестезиолог и хирург одновременно контролируют проходимость эндотрахеальной трубки.
8:37. Исследование носоглотки и удаление аденоидов
Для пальпации аденоидов и определения их размера хирург ввел указательный палец за мягкое небо. Было обнаружено, что аденоиды увеличены, и принято решение удалить их.
Специальная нож-кюретка для аденоидэктомии заводится в носоглотку над аденоидной тканью и опускается вниз по задней стенке носоглотки. Большой палец хирурга действует как точка опоры. Удаленная аденоидная ткань удаляется через рот. Затем хирург пальцем обследует носоглотку, чтобы убедиться, что аденоиды удалены полностью. Если обнаруживаются остатки ткани, они также удаляются. На месте удаленных аденоидов обычно возникает кровотечение, поэтому в носоглоточное пространство вводятся тампоны, которые остаются там в течение всей операции. Кровь удаляется с помощью отсасывающего дренажа.
8:43. Тонзиллэктомия - ретракция и первый разрез
После введения в полость носоглотки тампонов и остановки кровотечения хирург может приступить к удалению небных миндалин.
Чтобы хирург мог оперировать двумя руками, роторасширитель удерживается с помощью двух стержней.
Верхний полюс небной миндалины захватывается пинцетом и осторожно оттягивается по направлению к центру глотки. После этого с помощью хирургических ножниц выполняется надрез слизистой оболочки между передней небной дужкой и миндалиной. Разрез продолжается по направлению к нижнему полюсу миндалины, а также через верхний полюс за небный язычок. Миндалина при этом удерживается в натянутом состоянии по направлению к срединной линии.
8:44. Отделение небной миндалины от стенки глотки
После надреза слизистой оболочки дальнейшее рассечение проводится по направлению к центру миндалины и вниз к основанию языка. Таким образом, миндалина отделяется от фасций мышечного слоя глотки. Для этого используется металлический диссектор.
На этом этапе операции кровоточащие сосуды можно прижечь с помощью биполярных диатермических щипцов. Миндалину продолжают отделять от фасции до тех пор, пока она не останется присоединенной к основанию языка только тонкой полоской ткани (нижним полюсом).
8:46. Фиксация и перевязка нижнего полюса небной миндалины
Нижний полюс миндалины фиксируется изогнутым зажимом. Затем с помощью хирургических ножниц миндалину отсекают, оставляя небольшой участок нижнего полюса прикрепленным к основанию языка.
В этом участке проходят кровеносные сосуды. Поэтому он перевязывается нитью и пережимается. Только после этого извлекается зажим. Таким образом удается избежать кровотечения из этой труднодоступной области.
Через несколько дней после операции, после заживления раны нить будет самостоятельно механически удалена при глотании и прохождении пищи. Проглатывание этой нити абсолютно безвредно.
8:47. Тампонада раны и дальнейшая остановка кровотечения
После удаления миндалины на месте, где она располагалась, имеется множество поврежденных кровеносных сосудов, которые обычно кровоточат. Поэтому необходимо провести тампонаду этого участка, прежде чем хирург приступит к удалению второй миндалины.
После удаления второй миндалины и тампонады раны хирург удаляет тампон с места, где располагалась первая миндалина. Кровоточащие сосуды прижигаются диатермокоагулятором или перевязываются. Более крупные сосуды перевязываются льняной или шелковой лигатурой. Наложение швов в глубине глотки достаточно трудоемко, поэтому хирурги часто используют для этого специальный аппарат для наложения швов. После удаления тампона с места, где располагалась вторая миндалина, повторяется та же процедура остановки кровотечения и наложения швов.
8:55. Завершающий этап операции и послеоперационное пробуждение
На завершающем этапе операции тампоны из носоглотки были удалены. В каждую ноздрю ребенка ввели мягкий катетер, через который извлекли оставшиеся сгустки крови. Свернувшаяся кровь в носоглотке представляет опасность, так как она может попадать в дыхательные пути и блокировать дыхание.
После этого хирург внимательно осмотрел ротовую часть глотки и места, где располагались небные миндалины, чтобы исключить развитие кровотечения. Очень важно убедиться в том, что место операции «сухо», так как кровотечение может вызвать раздражение глотки и опасный спазм гортани (ларинго-спазм), когда ребенок проснется после наркоза.
После удаления и пересчета всех тампонов хирург удалил роторасширитель и закрыл рот мальчика. Прекратив подачу анестезирующих средств, анестезиолог начал пробуждение. Роберта положили на бок со слегка опущенной головой. Анестезиолог удостоверился, что ребенок пришел в сознание и что нет кровотечения изо рта или носа, и только после этого удалил эндотрахеальную трубку. Затем Роберт был помещен в послеоперационную палату.
Осложнения
Процент осложнений после операции по удалению небных миндалин и аденоидов низкий. Основным послеоперационным осложнением является кровотечение.
Раннее послеоперационное кровотечение
Раннее послеоперационное кровотечение наблюдается в первые часы после операции. Оно развивается в месте, где располагались аденоиды или небные миндалины. Необходимо срочно принять меры по его остановке, так как неконтролируемая крово-потеря может представлять угрозу для жизни ребенка. Кроме того, существует риск попадания крови в дыхательные пути.
При развитии кровотечения проводится катетеризация вены для забора крови на анализ (подготовка к переливанию крови). Если кровотечение массивное или с ним не удается справиться в течение нескольких минут, ребенка вновь отвозят в операционный зал для проведения гемостаза (остановки кровотечения).
Позднее послеоперационное кровотечение
Позднее послеоперационное кровотечение возникает через неделю после операции. Чаще всего оно является следствием инфицирования послеоперационной раны и, как правило, менее массивное, чем в раннем послеоперационном периоде. Однако в случае его развития необходима госпитализация пациента и оказание ему экстренной медицинской помощи.
Тело человека. Снаружи и внутри. №43 2009